热力机械工作票
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编号：
1.工作负责人： 班组： 附页: 张
2.工作班成员： 共 人 3.工作地点： 4.工作内容： 5.计划工作期限：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分。 6.必须采取的安全措施：
工作票签发人：
年 月 日 时 分。 工作票接收人： 年 月 日 时 分。
7.运行值班人员补充的安全措施：
8.批准工作结束时间： 年 月 日 时 分。 值长（或运行值班负责人）：
9.上述安全措施已全部执行，从 年 月 日 时 分许可开始工作。 工作许可人： 工作负责人：
10.工作负责人变更：自 年 月 日 时 分 原工作负责人离去，变更为 担任工作负责人。
工作票签发人： 工作许可人： 11.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。 值长（或运行值班负责人）： 工作负责人： 12.检修设备需试运，工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运。
13.检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新
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工作。14.工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于 年 月 日 时 分结束。
工作负责人： 工作许可人： 备注：
15.
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