临床诊断学-绪论

时间：2021-11-07 10:45:29 资料我要投稿

临床诊断学-绪论

临床诊断学

天津市第一中心医院干部科白雪歌绪论

一临床诊断学（clinical diagnostics）的概念和重要性

概念是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科，是在学习了基础医学课程，如解剖学、生理学、微生物学、免疫学和病理学等之后，为过渡到临床各科学习而首先开设的临床课程。

论述疾病各种临床表现及其发生机制；讲解问诊和体格检查的基本内容和多种技巧；教授如何用科学的逻辑程序和方法去识别、判断疾病，以揭示其本质、获得正确的临床诊断，并为部署进一步检查和防治措施提供科学的依据。

重要性是通向临床各科学习的桥梁。二临床诊断学的主要内容

症状诊断(symptomatic diagnosis )

症状(symptom )：是指疾病引起患者主观感受到的生理功能变化（如发热、咳嗽等）和病理形态改变（如皮疹、包块等）。

这种通过症状进行诊断的过程成为症状诊断。

检体诊断(physical diagnosis )

体征(sign )：医生利用自己的感官（视、听、触等）或借助于简单的工具（如听诊器、叩诊锤、血压计等）对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。

用此法提出的诊断即为检体诊断。器械检查：

心电图、肺功能、胃镜等。病历记录(medical record )

是将问诊、查体所获得的资料经过医学的思维加工，形成的书面记录，其格式、内容均有严格而具体的要求。

诊断疾病的步骤和临床思维方法 3．学习要求

掌握临床诊断学的基本原理和学习方法。

深入领会各个症状的病因和机制基础上，学会问诊，深入理解患者的主诉和病史。

能用规范的手法进行体格检查。掌握常见异常体征及其临床意义。

能对问诊、体格检查的结果进行归纳、整理，书写高质量的病历，并口头报告。

熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。

按照诊断程序进行临床分析、综合，作出临床诊断。

第一篇症状学

本章共讲述27个症状重点掌握8个症状：发热、水肿、呼吸困难、胸痛、心悸、腹痛、黄疸、意识障碍与昏迷。熟悉11个症状：咯血、发绀、恶心与呕吐、咽下困难、呕血、便血、腹泻、便秘、血尿、尿频尿急尿痛、腰背痛。了解8个症状（自学）：头痛、皮肤黏膜出血、咳嗽与咳痰、眩晕、抽搐与惊厥、尿失禁、排尿困难、关节痛。症状（symptom）：是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。体征（sign）：是指医师或其他人能客观检查到的改变。

症状学（symptomatology）：是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点极其在诊断中的作用。

第一节发热（fever）（掌握）一正常体温与生理变异

发热概念：当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。正常体温

口测法 36.3~37.2℃ 肛测法 36.5~37.7℃ 腋测法 36~37℃ 生理变异

体温可随年龄与性别有生理性变异: 老年人低于青壮年

幼儿波动度较成人大，易引起发热妇女月经前及妊娠期体温稍高于正常二发热病因与分类

１感染性发热（infective fever) 各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、

螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。２非感染性发热 (noninfective fever) （１）无菌性坏死性物质的吸收（２）抗原－抗体反应（３）内分泌与代谢性疾病（４）皮肤散热减少（５）体温调节中枢功能失常（６）自主神经功能紊乱三发热的发生机制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起) 2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等四发热的临床表现 1、发热的分度 ? 低热 37.3～38℃ ? 中等度热 38.1～39℃ ? 高热 39.1～41℃ ? 超高热 41℃以上２发热的临床过程及特点体温上升期疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等骤升型：几小时内达３９～４０oC或以上，多伴寒战缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战高热期体温上升达高峰之后保持一定时间体温下降期骤降(crisis) 体温于数小时内迅速下降致正常渐降(lysis) 体温在数天内逐渐下降致正常五热型及临床意义 1.稽留热（continued fever)

1) 体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周。

2) 24小时内体温波动范围不超过1度。 3) 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。 2、驰张热（remittent fever) 1) 体温常在39?以上 2) 波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃ 3) 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3、间隙热(intermittent fever) 1) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平； 2) 无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现， 3) 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热(undulant fever)：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。（布氏杆菌病）回归热(recurrent fever)：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。（回归热、周期热）不规则热(irregular fever)：发热的体温曲线无一定规律。（结核病、支气管肺炎）

注意：抗生素、激素、解热药、老年人等，热型不典型。六伴随症状和体征１寒战(rigor) ２结膜充血３单纯疱疹４淋巴结肿大５肝脾肿大６出血７关节肿痛８皮疹９昏迷七问诊要点 1 起病诱因、时间 2 各系统症状 3 诊治经过 4 既往史

第二节头痛(headache)（自学）

第三节水肿(edema)（掌握）概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。一发生机制 1 在正常人体中，血管内液体不断地从毛

细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断毛细血管小静脉断回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡使组织间隙无过多液体积聚。 2 保持这种平衡的主要因素有

? 毛细血管内静水压 ? 血浆胶体渗透压 ? 组织压

? 组织液的胶体渗透压有效滤过压=（毛细血管血压+组织胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压 +组织压） 3 产生水肿的主要因素

? 水钠潴留如继发性醛固酮增多症

等

? 毛细血管滤过压升高如右心衰等 ? 毛细血管通透性增高如急性肾炎

等

? 血浆胶体渗透压降低如低蛋白血

症等

? 淋巴回流受阻如丝虫病等二病因与临床表现 1) 心源性水肿：右心衰，首先出现于身

体下垂部位

2) 肾源性水肿：低蛋白血症晨起眼睑和

颜面水肿

3) 肝源性水肿：门脉高压等腹水 4) 营养不良性水肿：

5) 黏液性水肿；甲状腺功能减退

6) 经前期紧张综合征：月经后水肿消退 7) 药物性水肿：激素、钙离子拮抗剂 8) 特发性水肿：几乎只发生于妇女 2 局部性水肿

局部炎症、肢体静脉血栓形成

表一心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

三伴随症状

1 水肿伴颈静脉怒张 2 水肿伴大量蛋白尿 3 水肿伴呼吸困难与紫绀 4 水肿伴与月经周期有关系

5 水肿伴失眠、烦躁，思想不集中等四问诊要点

1 诱因、前驱症状、时间 2 首发部位、性质 3 有无胸腹水 4 伴随症状

第四节皮肤粘膜出血（自学）

第五节呼吸困难（dyspnea）（掌握） p30 概念：是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动，张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

一病因与发生机制 1 呼吸系统疾病

1) 气道阻塞：如急性喉炎 2) 肺疾病：如肺炎、ARDS

3) 胸廓胸膜疾病：如气胸、大量胸腔积液4) 神经-肌肉疾病：如重症肌无力 5) 膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹 2 心脏疾病：

心衰、心包压塞劳力性呼吸困难阵发性呼吸困难端坐呼吸

双肺小水泡音 3 中毒性呼吸困难 4 神经精神性呼吸困难 5 血液病二临床表现

1 肺源性呼吸困难

（1）吸气性呼吸困难三凹征(three depression sign) 气管异物，喉痉挛等

（2）呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞，哮喘等

（3）混合性呼吸困难阻塞性肺气肿等 2 心源性呼吸困难急性左心衰夜间阵发性呼吸困难

3 中毒性呼吸困难酸中毒等 4 精神神经性呼吸困难癔病等三伴随症状四问诊要点

第六节胸痛(chest pain)（掌握） p29 一病因与发病机制

①胸廓疾病：带状疱疹、肋间神经炎等 ②心血管疾病：心绞痛、急性心梗 ③呼吸系统疾病：胸膜炎、肺癌等

④纵隔疾病：纵隔肿瘤、反流性食管炎、食道裂孔疝

⑤其它：膈下脓肿、肝脓肿、肝癌

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死及理化因素都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。二临床表现： 1 发病年龄：

青壮年——结核性胸膜炎、心肌炎老年——心绞痛、心梗、肺癌

2 胸痛部位疼痛部位放射部位 3 疼痛性质 4 持续时间 5 诱发因素 6 缓解办法三伴随症状

1. 伴吞咽困难 2. 伴呼吸困难

3. 伴苍白、大汗、血压下降、休克四问诊要点

第七节咳嗽与咳痰（自学）

第八节咯血(hemoptysis)（熟悉）p27 概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血与呕血的鉴别p27

? 咯血量：

小量：500ml/日

? 颜色和性状：

鲜红色：肺结核、支气管扩张铁锈色：大叶性肺炎、

砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎、粉红色泡沫痰：左心衰、

第九节发绀(cyanosis)（自学）p33

概念：亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（旧称还原血红蛋白）增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的表现。在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、甲床等明显

重度贫血（Hb＜60g/L）时即使血氧饱和度有明显降低，亦难发现紫绀。

第十节心悸(palpitation)（掌握）概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌

感。P35

包括一病因及发病机制

1 心脏搏动增强心室肥大、甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等 2 3 一般认为，心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心博量改变有关。二伴随症状：

① 伴心前区疼痛心绞痛 ② 伴发热感染性心内膜炎

③ 伴晕厥或抽搐病态窦房结综合征 ④ 伴贫血急性失血 ⑤ 伴呼吸困难心衰 ⑥ 伴消瘦及出汗甲亢三问诊要点

第十一节恶心与呕吐（熟悉） (nausea and vomiting) 概念：

恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。呕吐：是胃或部分小肠的内容物，经食管，口腔而排出体外的现象。一病因与发病机制 1反射性呕吐 2中枢性呕吐 3神经性呕吐

呕吐是一个复杂的`反射动作，其过程分三个阶段，即：恶心、干呕、与呕吐，呕吐中枢位于延髓。二临床表现 1呕吐的时间

2呕吐与进食的关系 3呕吐的特点 4呕吐物的性质

消化性疾病：吐后舒服

非消化疾病：吐后症状不减轻三伴随症状 1 伴腹痛、腹泻

2 伴右上腹痛及发热寒战 3 伴头痛及喷射性呕吐 4 伴眩晕、眼球振颤 5 化疗药物

6 育龄妇女停经晨吐四问诊要点

第十二节咽下困难（了解）（dysphagia）第十三节腹痛（掌握）

（abdominal pain）p41

是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。

病变的性质可为器质性，也可能是功能性。

一病因：

①急性腹痛（急腹症）

? 腹腔器官急性炎症 ? 空腔脏器阻塞或扩张 ? 脏器扭转或破裂 ? 腹膜炎症

? 腹腔内血管阻塞

? 胸腔疾病所致的腹部牵扯性疼痛 ? 全身性疾病所致的腹痛 ②慢性腹痛

腹腔脏器的慢性炎症空腔脏器的张力变化

? 胃、十二指肠溃疡 ? 腹腔脏器的扭转或梗阻 ? 脏器包膜的牵张 ? 中毒与代谢障碍 ? 肿瘤压迫及浸润 ? 胃肠神经功能紊乱

二发生机制

腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。内脏痛 (visceral pain ):

是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：

①疼痛感觉含糊，接近腹中线。 ②多为痉挛、钝痛、灼痛.

③常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经兴奋症状。

胃十二指肠溃疡、胰腺炎。

躯体痛(somatic pain )：是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：

①疼痛定位准确 ②疼痛剧烈而持续 ③可有局部腹肌强直

④可因咳嗽、体位变化而加重。阑尾炎、胆囊炎。

牵扯痛(referred pain )：也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

腹膜炎三临床表现 1 腹痛部位

2 腹痛性质和程度 3 诱发因素

4 发作时间与体位的关系

三种绞痛鉴别表

四伴随症状 1 伴发热、寒战 2 伴黄疸 3 伴休克 4 伴呕吐

5 伴反酸嗳气 6 伴腹泻 7 伴血尿五问诊要点

总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问

腹痛的诱因及缓解因素（Provocative－palliative factors）腹痛的性质（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的严重度（severity）

时间特点（temporal characteristics）

第十四节呕血（熟悉）（hematemesis）

概念：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。一病因及发生机制 1 食管疾病

2 胃及十二指肠疾病 3 肝胆疾病 4 胰腺疾病

5 血液疾病 6 急性传染病 7 其他二临床表现

最常见消化性溃疡

其次食管或胃底静脉曲张破裂再次急性胃黏膜病变

2 当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。

3 在10%~15%，头晕、胃寒，多无血压脉搏的变化。

达20%以上时有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。

30%以上时，有急性循环衰竭的表现。三伴随症状 1 伴上腹痛 2 伴肝脾肿大 3 伴黄疸

4 皮肤黏膜出血四问诊要点

第十五节便血（自学）（ hematochezia）

第十六节腹泻（熟悉）（diarrhea

临床诊断学-绪论）

概念：指排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液、脓血、未消化的食物。一、常见病因

1 急性腹泻 2 慢性腹泻二、发生机制 1 分泌性 2 渗透性 3 渗出性 4 动力性

5 吸收不良性三临床表现

1 起病及病程

2 腹泻次数及粪便性质 3 腹泻与腹痛的关系四伴随症状

1 伴发热

2 伴里急后重 3 伴消瘦

4 伴腹部包块 5 伴皮疹或出血五问诊要点

第十七节便秘（自学）（constipation）

第十八节黄疸(jaundice)（掌握）

概念：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常胆红素：最高为 17.1 μmol/L 结合胆红素 3.42μmol/L，非结合胆红素 13.68μmol/L

隐性黄疸：胆红素在17.1~34.2μmol/L 黄疸：胆红素＞34.2μmol/L 一胆红素的正常代谢

二．病因、发生机制和临床表现临床： 1溶血性黄疸：

UCB ↑↑ CB↑ 尿胆原+ 粪丹原+

2 肝细胞性黄疸：

UCB ↑CB↑↑ 尿胆原+ 粪胆原+

3 胆汁淤积性黄疸：

UCB ↑CB↑↑↑尿胆原+- 粪胆原-

三伴随症状和体征 1 伴发热

2 伴上腹剧痛 Charcot 三联征 3 伴肝脾肿大 4 伴腹水 5 伴皮肤瘙痒四特殊检查 1 B超 2 X线

3 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 4 PTC（经皮肝穿刺胆管造影） 5 CT（电子计算机体扫描） 6 MRI（磁共振成像） 7 核素

8 肝穿及腹腔镜检查

五问诊要点 1 确定有否黄疸 2 黄疸的起病 3 黄疸伴随症状 4 黄疸持续时间 5 诊治经过 6 过去史

第十九节眩晕（vertigo）（自学）

第二十节抽搐与惊厥（自学）（tic and convulsion）

第二十一节| 意识障碍与昏迷（掌握） (disturbance of consciousness and coma ) p71

概念：意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的成为昏迷。一病因二发生机制三临床表现：

嗜睡(somnolence )：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

意识模糊(confusion )：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏睡(stupor )：是接近于人事不省的意识状态。强烈的刺激下可被唤醒，答非所问很快又再入睡。

昏迷(coma)：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，分三个阶段A：轻度昏迷：意识大部分丧失，对疼痛刺激有反应，角膜、瞳孔反射，眼球运动等存在。

B：中度昏迷：对周围事物、刺激无反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝，眼球无转动。C：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。

谵妄(delirium )：

一种以兴奋性增高为

主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。四伴随症状 1 伴发热

2 伴呼吸缓慢 3 伴瞳孔散大 4 伴瞳孔缩小 5 伴心动过缓 6 伴血压变花 7 伴脑膜刺激征五问诊要点

第二十二节血尿（haematuria )（熟悉）p54 概念：尿Rt： RBC≥3个/HP 计数＞8000个/ml

或Addis计数＞5×106/12h 镜下血尿、肉眼血尿（熟悉）

第二十三节尿频尿急与尿痛（熟悉）正常人白天平均排尿3~5次，夜间排尿不超过1次，每次尿量200~400ml。

第二十四节尿失禁（自学）

第二十五节排尿困难（自学）

第二十六节腰背通（熟悉）风湿性疾病占突出地位

第二十七节关节痛（自学）

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