护士首次注册表格

　　出生日期

　　年 月 日

　　国 籍

　　身份证号

　　通过护士执业资格考试时间

　　年

　　考试成绩

　　毕业学校

　　所学专业

　　学 位

　　学 历

　　毕业时间

　　年 月 日

　　学 制

　　健康状况

　　专业学习经历

　　单位登记号

　　行政区划

　　省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）

　　邮政编码

　　单位电话

　　职务

　　工作类别

　　参加工作时间

　　年 月 日

　　工作经历

　　填写日期 年 月 日

　　不准予注册□ 不准予注册理由：

　　注册机关盖章

　　填写日期 年 月 日

　　身份证号

　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　工作单位

　　出生地

　　民族

　　婚否

　　既往病史

　　家族史

　　眼

　　裸眼视力

　　左

　　右

　　医师意见：

　　签名：

　　矫正视力

　　眼疾

　　色觉

　　耳

　　鼻

　　喉

　　听力

　　左

　　右

　　医师意见：

　　签名：

　　耳疾

　　鼻及鼻窦

　　嗅觉

　　咽

　　喉

　　口

　　腔

　　粘膜

　　医师意见：

　　签名：

　　牙及牙龈

　　舌

　　内

　　科

　　呼吸

　　次／分

　　脉搏

　　次／分

　　血压

　　／mmHg

　　医师意见：

　　签名：

　　发育及营养

　　神经及精神

　　肺及呼吸道

　　心脏及血管

　　肝、脾、双肾

　　腹部包块

　　其他

　　外

　　科

　　身高

　　厘米

　　体重

　　千克

　　医师意见：

　　签名：

　　皮肤

　　淋巴结

　　头、颈

　　甲状腺

　　脊柱

　　四肢

　　肛门

　　生殖器

　　其他

　　辅助检查结果

　　胸片

　　医师签名：

　　心电图

　　医师签名：

　　肝功能

　　检验师签名：

　　乙肝两对半

　　检验师签名：

　　血常规

　　血型

　　检验师签名：

　　尿常规

　　检验师签名：

　　体

　　检

　　结

　　果

　　结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

　　①健康或正常

　　②一般或较弱

　　③有慢性病

　　④传染病传染期

　　⑤精神病发病期

　　⑥身体残病

　　说明：

　　一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

　　1、心血管病

　　2、脑血管病

　　3、慢性呼吸系统病

　　4、慢性消化系统病

　　5、慢性肾炎6、结核病

　　7、神经或精神疾病

　　8、糖尿病

　　9、其他

　　二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

　　体检医院盖章

　　体检日期：年月日

　　医师签名：　　　 填表日期：年月日

　　执业机构意见

　　执业机构盖章

　　负责人签名：填表日期：年月日