子宫内膜癌诊疗规范

时间：2023-05-01 07:26:57 资料我要投稿

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子宫内膜癌诊疗规范

子宫内膜癌的诊疗规范

子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。

诊断

一、病史

不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。

有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。

二、症状

1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。

2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。

3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。

应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。

三、检查

1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。

2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。

四、辅助检查

1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。

2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。

3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。

4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避

免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。

5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。

五、诊断步骤

子宫内膜癌的诊断步骤，根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。

分期

一、临床分期

国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。

子宫内膜癌临床分期

期别肿瘤范围

Ⅰ期癌瘤局限于宫体

Ⅰa 子宫腔长度≤8cm

Ⅰb 子宫腔长度 > 8cm

Ⅱ期癌瘤累及子宫颈

Ⅲ期癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内

（阴道，宫旁组织可能受累，

但未累及膀胱，直肠）

Ⅳ期癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔

以外的播散

注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌）

二、手术-病理分期

FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。

有关分期的几点说明：

1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。

2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。期别肿瘤范围

Ⅰ期

Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宫内膜

Ⅰb （G1,2,3）癌瘤浸润深度<1/2

肌层

Ⅰc （G1,2,3）癌瘤浸润深度>1/2

肌层

Ⅱ期

Ⅱa （G1,2,3）宫颈内膜腺体受累

Ⅱb （G1,2,3）宫颈间质受累

Ⅲ期

Ⅲa （G1,2,3）癌瘤累及浆膜和

(或)附件和(或)腹

腔细胞学阳性

Ⅲb （G1,2,3）阴道转移

Ⅲc （G1,2,3）盆腔淋巴结和(或)

腹主动脉淋巴结

转移

Ⅳ期

Ⅳa （G1,2,3）癌瘤侵及膀胱或直肠

粘膜

Ⅳb (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔

内和(或)腹股沟淋

巴结转移

注：组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%

3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。

有关病理分级的注意事项：

1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。

2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。

3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。

病理分型

按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，子宫内膜癌的病理组织学类型

类别病理类型

子宫内膜样腺癌粘液性癌

乳头型浆液性癌

分泌型透明细胞癌

纤毛细胞型鳞状细胞癌

腺癌伴鳞状上皮分化未分化癌

鳞状上皮化生(棘腺癌) 混合型癌

鳞腺癌

手术-病理分期步骤和治疗

一、手术目的和术式的选择

1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。

2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。

二、手术分期(staging laparotomy)（临床Ⅰ期）

三、治疗选择

(一)子宫内膜非典型增生

治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10～30 mg/日)，安宫黄体酮(8 mg/日)，于经前7～8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160 mg/日， 2个月；己酸孕酮500mg/日， 3个月；或18-甲基炔诺酮3～4 mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。

(二)子宫内膜癌

目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。

1.临床Ⅰ期： (1)开腹后冲洗盆腹腔（NS 200ml）：冲洗液进行细胞学检查。

(2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，阴道穹窿各2 cm。②因临床I期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结，共15～20个。④术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等（均应有冰冻检查结果）。

(注：癌组织应进行病理组织学检查，ER/PR和FCM检测)

2.临床Ⅱ期： (1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗：对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期（见放疗部分）。

3.临床Ⅲ期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。 (1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery ），尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。 (3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。 (4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。

四、辅助治疗选择

五、放疗

分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。

手术-病理分期辅助治疗

低危组

Ia期(G1)腺癌无或激素治疗

Ib期(G1)

中危组

Ia期G2、G3腺癌

Ib期G2、G3腺癌受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道) 高危组

Ic期、Ⅱ期其他病理类型

Ⅲa期盆腔内病变

Ⅲb期盆腔淋巴结转移盆腔放疗加化疗和激素治疗

Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗 Ⅲa期腹腔冲洗液阳性腹腔化疗和激素治疗

注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和G3者可加用静脉化疗

1.单纯放疗：(1) 腔内照射（后装）高剂量率：A旁及F旁总剂量为45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)体外照射：40～45Gy，6周完成。

2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2～3个月手术（行单纯全子宫及附件切除术）。(2)腔内照射：腔内照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A旁及F旁总剂量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放疗后10～14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射：不利于腔内照射者（如子宫大于10～12周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁剂量20Gy，每周1次，分3次完成。

3.术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20 Gy，2～3周完成。

子宫内膜癌的化疗方案

方案药物组成每次剂量途径用药间隔时间

CA CTX 500mg/m2 静脉注射 3周

ADM 30～50mg/m2 静脉注射

CAP CTX 500mg/m2 静脉注射 3周

ADM 30～50mg/m2 静脉注射

DDP 50mg/m2 静脉滴注

CAF CTX 500mg/m2 静脉注射 3周

ADM 30～50mg/m2 静脉注射

5-FU 500mg/m2 静脉注射

六、激素治疗

为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药1年以上。

1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）：口服， 100mg/日；肌内注射，每日1次，

每次400 mg，7日后每周3次，显效后每月1 000 mg长期维持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg，1个月后改为每日250 mg。

2.抗雌激素药物治疗：三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂，有抗雌激素作用，低浓度时也可刺激肿瘤内生成，使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20 mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。

七、化疗

1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体(ER)阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有5-FU，噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。单一药物的有效率为25%～37%。目前，单一用药已被联合用药取代。

2.常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达50%～60%。见表11。疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3～6个疗程。

3.腹腔化疗：若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用5-FU、DDP和TSPA等进行腹腔化疗。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔内输入，每月2～3次，以术后2个月内完成4～6次为好。若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案中减去相应的同类药物（即腹腔化疗用DDP时，全身化疗则不用DDP；腹腔化疗选用TSPA时，全身用药则不用CTX静脉注射)。

子宫浆液性乳头状囊腺癌

子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC)较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，Ⅰ期复发转移率达31%～50%；早期5年存活率为40%～50%，晚期则低于15%。

诊治中应注意以下几点：

1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为UPSC，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等）。

2.手术治疗：同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，应尽可能缩瘤，包括大网膜切除等。

3.重视术后辅助化疗：因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散，故辅助治疗中激素治疗多无效。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性乳头状瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2静脉注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2静脉注射）。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。

4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点：若卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫，卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下皮质受累，则可诊断为本病。

随访

完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：(1)盆腔检查（三合诊）；(2)阴道细胞学涂片检查；(3)胸片（6个月至1年）；(4)期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT、MRI等。

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