中医内科主治医师考试讲义脾胃病症
第三单元 脾胃病证
胃 痛
【要点一】胃痛的概念
胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。
【要点二】胃痛的病因病机 （一）病因
外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。 （二）病机
基本病机——胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。 病位——胃，与肝、脾的关系极为密切。 病理因素——气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。
病理变化比较复杂。1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。5.脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。
【要点三】胃痛的诊断与类证鉴别——诊断要点
1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。 2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。
3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。
【要点三】胃痛的诊断与类证鉴别——类证鉴别
1.胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。
2.胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。
3.胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。
【要点四】西医相关疾病的诊断与鉴别 1.急性胃炎
（1）症状：上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退等症状。 （2）体征：上腹压痛、肠鸣音亢进等。
（3）实验室及其他检查：①幽门螺杆菌检查阳性。②粪便隐血试验阳性。③胃镜检查：发病后24～48小时内胃镜检查，可明确诊断不同类型的胃炎。 2.慢性胃炎
（1）症状：可以出现上腹痛、饱胀不适，以餐后明显；有时伴嗳气、反酸、恶心、呕吐，少数患者有
上消化道少量出血的表现。
（2）体征：慢性胃炎除了上腹可有轻压痛外，一般无明显的腹部体征。 （3）实验室及其他检查 3.消化性溃疡
（1）症状：周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状。
（2）体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性，对诊断帮助不大，若并发梗阻、穿孔、出血时则出现重要体征。 （3）实验室及其他检查 （二）鉴别
1.慢性胃炎与消化性溃疡 2.功能性消化不良与消化性溃疡
【要点五】胃痛的辨证论治——辨证要点 辨虚实寒热；辨在气在血
实——痛剧，固定不移，拒按，脉盛； 虚——痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。 寒——胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减； 热——胃脘灼痛，喜冷恶热。
初病在气，久病在血。 在气——有气滞、气虚之分。
气滞——胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关； 气虚——脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。 在血——疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。
【要点五】胃痛的辨证论治——治疗原则 基本原则——理气和胃（通降）止痛
审证求因，从广义的角度去理解和运用“通”法，
如散寒、消食、疏肝、泄热、化瘀、清肝、除湿、祛暑、理气、养阴、益气、温阳等，总以开其郁滞、调其升降为目的，这样才能把握住“胃以通为补"的灵魂，灵活应用“通”法。 适当+辛香理气之品 1.寒邪客胃证
证候主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。 证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。 治法：温胃散寒，行气止痛。 代表方：香苏散合良附丸加减。
常用药：高良姜、香附、吴茱萸、乌药、陈皮、木香等。
加减：1.兼见恶寒、身热等风寒表证——加苏叶、藿香等以疏散风寒；2.兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐等寒夹食滞——加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；3.寒邪郁久化热，寒热错杂——用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。 2.饮食伤胃证
证候主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。 证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。 治法：消食导滞，和胃止痛。 代表方：保和丸加减。
常用药：神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等。
加减：1.脘腹胀甚——加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；2.胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸（大黄 枳实 黄芩 黄连 神曲 白术 茯苓 泽泻）以通腑行气；3.胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。 3.肝气犯胃证
证候主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法：疏肝解郁，理气止痛。
代表方：柴胡疏肝散加减（四逆散+川芎、香附、陈皮）
常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。
加减：1.如胃痛较甚——加川楝子、延胡索以加强理气止痛；2.痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证——改用化肝煎（化肝煎丹栀，青陈贝芍泻）或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃。此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。 4.湿热中阻证
证候主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。 治法：清化湿热，理气和胃。 代表方：清中汤加减。
香附 陈皮 黑山栀 金铃子 延胡索 炙甘草 黄连 《医学心悟》
常用药：黄连、栀子、半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。
加减：1.湿偏重——加苍术、藿香燥湿醒脾；2.热偏重——加蒲公英、黄芩清胃泄热；3.气滞腹胀者——加厚朴、枳实以理气消胀；4.纳呆食少者——加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。 6.胃阴亏耗证
证候主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。
证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。 治法：养阴益胃，和中止痛。 代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。
常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草。
加减：1.胃脘灼痛、嘈杂泛酸——加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；2.胃脘胀痛较剧，兼有气滞——加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；3.阴虚胃热——加石斛、知母、黄连养阴清胃。 5.瘀血停胃证
证候主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。 治法：化瘀通络，理气和胃。 代表方：失笑散合丹参饮加减。
常用药：蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁。
加减：1.胃痛甚——加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；2.四肢不温，舌淡脉弱，气虚无以行血——加党参、黄芪等以益气活血；3.若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养——加生地、麦冬以滋阴润燥。 7.脾胃虚寒证
证候主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 证机概要：脾虚胃寒，失于温养。 治法：温中健脾，和胃止痛。
代表方：黄芪建中汤加减。（黄芪+小建中汤） 小建中汤——桂枝 芍药 生姜 甘草 大枣 饴糖
常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。
加减：1.泛吐清水较多—加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；2.泛酸—去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷—加理中丸以温中散寒；4. 兼形寒肢冷，腰膝酸软—附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；5.无泛吐清水，无手足不温——改用香砂六君子汤健脾益气，和胃止痛。亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。
【要点六】西医相关疾病的西医治疗 （一）急性胃炎
首先应立即祛除病因，停用非留体消炎药，给予流质或软食，严重呕吐者应禁食。 （二）慢性胃炎 1.一般措施 2.抗菌治疗 3.保护胃黏膜 4.对症处理 （三）消化性溃疡 1.一般治疗
适当休息，合理饮食，注意调节情绪。 2.根除幽门螺杆菌（Hp） 3.抑制胃酸分泌 4.保护胃黏膜
5.非留体类抗炎药相关溃疡的治疗 6.外科治疗
【要点七】胃痛的预防调护 了解
【A2型题】患者胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治方应首选 A.血府逐瘀汤 B.桃红四物汤 C.桃仁红花煎 D.芍药甘草汤 E.失笑散合丹参饮 痞 满
【要点一】痞满的概念
痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。 『正确答案』E
【要点二】痞满的病因病机 （一）病因
感受外邪、内伤饮食、情志失调等。 （二）病机
病机关键——中焦气机不利，脾胃升降失职。 基本病位——胃，与肝、脾关系密切。
病理性质——虚实两端。实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚）。 痞满常与中虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。
【要点三】痞满的诊断与类证鉴别——诊断要点
1.以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。 2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。 3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。
【要点三】痞满的诊断与类证鉴别——类证鉴别 1.痞满与胃痛 两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。
胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛。胃痞起病较缓，压无痛感。
2.痞满与鼓胀 两者均为自觉腹部胀满的病证。
鼓胀以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主症。胃痞以自觉满闷不舒、外无胀形为特征。鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘。鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。
3.痞满与胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。 4.痞满与结胸 两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。
【要点四】痞满的辨证论治——辨证要点 首辨虚实；次辨寒热 1.首辨虚实
实痞——痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力。 虚痞——饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力。 2.次辨寒热
寒——痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。 热——痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数。
【要点四】痞满的辨证论治——治疗原则 基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满。 实者泻之，虚者补之，虚实夹杂补消并用。 扶正——健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。 祛邪——消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿。
【要点四】痞满的辨证论治——证治分类 1.饮食内停证 2.痰湿中阻证 3.湿热阻胃证 4.肝胃不和证 5.脾胃虚弱证 6.胃阴不足证 1.饮食内停证
证候主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。
证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。 治法：消食和胃，行气消痞。 代表方：保和丸加减。
常用药：山楂、神曲、莱菔子、制半夏、陈皮、茯苓、连翘等。
加减：（1）若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；（2）脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满；（3）脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸 （智识小痞 曲身拾杆绊住 令将谎破） 麦芽曲 人参 枳实 炙甘草 半夏曲 白术 茯苓 干姜 黄连 厚朴 消除痞满，健脾和胃。
2.痰湿中阻证
证候主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。
证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。 治法：除湿化痰，理气和中。 代表方：二陈平胃汤加减。
常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草等。 加减：
（1）痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤加强化痰理气作用。 半瞎后婆，服下粕酥浆 茯苓、半夏、厚朴、苏叶、生姜
（2）痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤。 3.湿热阻胃证
证候主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。 治法：清热化湿，和胃消痞。 代表方：泻心汤合连朴饮加减。
常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、制半夏、芦根、栀子、豆豉等。 加减：
（1）若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花以止呕；（2）纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞；（3）寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降。 伴侠写信 亲人早降下草帘
黄芩 人参 大枣 干姜 半夏 炙甘草 黄连
4.肝胃不和证
证候主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气犯胃，胃气郁滞。 治法：疏肝解郁，和胃消痞。 代表方：越鞠丸合枳术丸加减。
常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶等。 加减：
（1）气郁明显，胀满较甚，改用五磨饮子加减以理气导滞消胀；（2）郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；（3）嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。 实痞用药宜忌
治疗实痞，常用辛温燥湿之品，用量太过易伤胃阴；湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴——用砂仁、厚朴、陈皮、法半夏等辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴。 5.脾胃虚弱证
证候主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。 治法：补气健脾，升清降浊。 代表方：补中益气汤加减。
常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮等。 加减：
1.四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；
2.舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。 6.胃阴不足证
证候主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。 证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。 治法：养阴益胃，调中消痞。 代表方：益胃汤加减。
常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香橼等。 加减：
（1）若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津； （2）腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理气消胀； （3）食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞； （4）便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。
【要点五】预防调护
1.患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。 2.注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。 3.慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。 4.适当参加体育锻炼，增强体质。 脾胃病证
呕 吐
【要点一】呕吐的概念
呕吐是指胃失和降，气逆于上；迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。 一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。 临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。
【要点二】呕吐的病因病机 （一）病因
外邪犯胃、饮食不节、情志失调、病后体虚。 （二）病机
病机总为——胃失和降，胃气上逆。 病变脏腑——胃，还与肝、脾有密切的关系。 病理表现不外虚实两类。
实证——外邪、食滞、痰饮、肝气——邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕。 虚证——脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。
一般初病多实，若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实夹杂之证。
【要点三】呕吐的诊断与类证鉴别——诊断要点
1.呕吐食物、痰涎、水液等，或干呕无物。初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味。久病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。常兼有胃痛、痞满、腹痛、呃逆、嗳气、恶心、纳呆、泛酸嘈杂等胃肠症状。
2.新病邪实，呕吐频频，常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡、倦怠、面色萎黄、脉弱无力等症。
3.起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感，常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。或因使用化学药物、误食毒物而致。
【要点三】痞满的诊断与病证鉴别——类证鉴别 1.呕吐与反胃
同属胃部的病变。病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。
反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多为未消化之宿食，呕吐量较多，吐后即感舒适。
呕吐有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，往往吐无定时，或轻或重，吐出物为食物或痰涎清水，呕吐量或多或少。
反胃：胃或食管内容物返流到口腔，不伴有恶心，亦不费力。 若返流物有胆汁则有苦味。混有胃酸则有酸味，亦称返酸。
反胃 呕吐
2.呕吐与噎膈 两者皆有呕吐的症状。
呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。 呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。 【要点四】呕吐的辨证论治——辨证要点 1.首辨可吐不可吐 2.次辨虚实 3.再辨呕吐物 降逆止呕为治疗呕吐的正治之法。
但人体在应激反应状态下会出现保护性的呕吐，使胃内有害物质排出体外，不需要运用止吐的方法。如胃有痰饮、食滞、毒物、痈脓等有害之物发生呕吐时，不可见呕止呕，当使邪有出路。甚至当呕吐不畅时，尚可用探吐之法，切不可降逆止呕，以免留邪。 2.次辨虚实
实证呕吐——起病较急，病程较短，发病因素明显，多为感受外邪、伤于饮食、情志失调等，呕吐量较多，吐出物多酸臭，形体壮实，脉多实而有力；
虚证呕吐——起病较缓，病程较长，或表现为时作时止，发病因素不甚明显，吐出物不多，无酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脉弱无力等症。
3.再辨呕吐物
呕吐物酸腐量多，气味难闻—食积内腐； 呕吐苦水、黄水—胆热犯胃； 呕吐酸水、绿水—肝气犯胃； 呕吐浊痰涎沫—痰饮中阻； 呕吐清水—脾中虚寒； 泛吐少量黏沫—胃阴不足。
【要点四】呕吐的辨证论治——治疗原则 治疗原则—和胃降逆
实证—祛邪＋和胃降逆 用药应主辛通苦降 祛邪—解表、消食、化痰、解郁 虚证—扶正＋降逆止呕
呕吐有寒、热、虚、实之别，详审呕吐物的性状及气味，有助辨证。
扶正—健运脾胃、益气温通、滋养胃阴、柔润和降。
虚实夹杂—适当兼顾+和胃降逆
审其标本缓急主次而治。
呕吐患者一般饮食不馨，脾运不健，更是恶于药味，因此施药时应尽量选用芳香悦脾之品，以求药食尽入而不拒。
【要点四】呕吐的辨证论治——证治分类
1.外邪犯胃证
2.食滞内停证
3.痰饮内阻证
4.肝气犯胃证
5.脾胃气虚证
6.脾胃阳虚证
7.胃阴不足证
1.外邪犯胃证
证候主症：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。
治法：疏邪解表，化浊和中。
代表方：藿香正气散加减。
常用药：藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。
加减：
（1）伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术，加鸡内金、神曲以消食导滞；
（2）如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪；
（3）兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀。
2.食滞内停证
证候主症：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。
证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。
治法：消食化滞，和胃降逆。
代表方：保和丸加减。
常用药：山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘等。
加减：
肉食—山楂；米食—谷芽；面食—莱菔子，麦芽；食物中毒—烧盐方探吐。
3.痰饮内阻
证候主症：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。
证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。
治法：温中化饮，和胃降逆。
代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。
常用药：半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桂枝。
4.肝气犯胃
证候主症：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌淡红，苔薄，脉弦。
证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
代表方：四七汤加减。半瞎后婆，服下粕酥浆
茯苓、半夏、厚朴、苏叶、生姜
常用药：苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣。
加减：
1.胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁。
2.呕吐酸水，心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等。
3.兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，舌有瘀斑者，加桃仁、红花等活血化瘀。
5.脾胃气虚
证候主症：食欲不振，食入难化，恶心呕吐，胸脘痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。 证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。
治法：健脾益气，和胃降逆。
代表方：香砂六君子汤加减。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁。
6.脾胃阳虚
证候主症：饮食稍多即吐，时作时止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。
证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。
治法：温中健脾，和胃降逆。
代表方：理中汤加减。
常用药：人参、白术、干姜、甘草。
久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。
7.胃阴不足
证候主症：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。
证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。
治法：滋养胃阴，降逆止呕。
代表方：麦门冬汤。（迈门动杆 下人遭惊动）
常用药：甘草、半夏、人参、大枣、粳米、麦冬。
【要点五】呕吐的预防调护
1.起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。
2.保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。
3.饮食调理。脾胃素虚，饮食不宜过多，勿食生冷瓜果等，禁服寒凉药物。
4.呕吐不止，应卧床休息，密切观察病情变化。尽量选择刺激性、气味小的药物，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。
【A2型题】患者，男性，40岁，午后突然出现呕吐，多为清水痰涎，脘闷不食，不思饮食，舌淡，苔白腻，脉滑。此时最佳的方剂是（ ）
A.理中汤
B.香砂六君子汤
C.温脾汤
D.小半夏汤合苓桂术甘汤
E.小半夏汤合茯苓汤
【B型题】
A.藿香正气散加荆芥、防风
B.藿香正气散加木香、枳壳
C.藿香正气散去白术，加鸡内金、神曲
D.新加香薷饮
E.黄连解毒汤
1.外邪犯胃之呕吐，若伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，治疗方宜（ ）
『正确答案』C
2.外邪犯胃之呕吐，若风寒偏重，寒热无汗，治疗方宜（ ）
『正确答案』A
3.外邪犯胃之呕吐，若兼气机阻滞，脘闷腹胀者，治疗方宜（ ）
噎 膈
【要点一】噎膈的概念
噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。
噎即噎塞，指吞咽之时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下。
噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现，故临床往往以噎膈并称。
【要点二】噎膈的病因病机
（一）病因
七情内伤、饮食不节、久病年老。
（二）病机
病位——食道，属胃所主，病变脏腑与肝、脾、肾有关。
基本病机——脾、胃、肝、肾功能失调，导致津枯血燥，气郁、痰阻、血瘀互结，而致食管干涩，食管、贲门狭窄。
病理因素——气、痰、瘀。
病理性质——本虚标实。
初期以标实为主，由痰气交阻于食道和胃，故吞咽之时梗噎不顺，格塞难下，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者交互搏结，胃之通降阻塞，上下不通，因此饮食难下，食而复出。
久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由标实转为正虚为主，病情由轻转重。如阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，或阴损及阳，脾胃阳气衰败，不能输化津液，痰气瘀结倍甚，多形成虚实夹杂之候。
【要点三】噎膈的诊断与类证鉴别——诊断依据 『正确答案』B 『正确答案』D
1.轻症患者主要为胸骨后不适，呈烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。
2.重症患者见持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻，吐出黏液或白色泡沫黏痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。
3.患者常有情志不畅、酒食不节、年老肾虚等病史。
【要点三】噎膈的诊断与类证鉴别
——现代医学范畴（拓展）
食管癌、贲门癌以及贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本病辨证论治。
【要点三】噎膈的诊断与类证鉴别——类证鉴别
1.噎膈与反胃 两者皆有食入而吐的症状。噎膈多系阴虚有热，主要表现为吞咽困难，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多属阳虚有寒，主要表现为食尚能入，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。
2.噎膈与梅核气 两者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，咽中有梗塞不舒的感觉，但无吞咽困难及饮食不下的症状。
【要点四】噎膈的辨证论治——辨证要点
1.首辨虚实 2.次辨标本主次
实——因忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜，而致气滞血瘀，痰浊内阻者。新病多实，或实多虚少。吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛者多实。
虚——因热邪伤津，多郁多思，年老肾虚，而致津枯血燥、气虚阳微者。久病多虚，或虚中夹实。食道干涩，饮食难下，或食入即吐者多虚。
标实当辨气滞、痰阻、血瘀三者之不同。
气结为主——梗塞不舒，胸膈痞胀，嗳气则舒；
血瘀为主——胸膈疼痛或刺痛，痛处固定不移；
痰阻——泛吐痰涎，胸膈满闷。
本虚多责之于阴津枯槁为主，症见形体消瘦，皮肤干枯，舌红干裂少津。
发展至后期可见气虚阳微之证，见面色（白光）白，形寒气短，面浮足肿。
【要点四】呕吐的辨证论治——治疗原则
总的治疗原则——理气开郁、化痰消瘀、滋阴养血润燥。
初期——重在治标，治当开郁启膈，和胃降逆，宜理气、消瘀、化痰、降火为主；
后期——重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳为法。
然噎膈为病，乃积渐而成，即使病处初期，阴津未必不损，故治疗亦当顾护津液，辛散香燥之药不可多用。后期津液枯槁，阴血亏损，法当滋阴补血，但滋腻之品亦不可过用，当时时顾护胃气。
【要点四】噎膈的辨证论治——证治分类
1.痰气交阻
2.瘀血内结
3.津亏热结
4.气虚阳微
1.痰气交阻
证候主症：吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。
证机概要：肝气郁结，痰气交阻，胃气上逆。
治法：开郁化痰，润燥降气。
代表方：启膈散加减。
常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、川贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。
2.瘀血内结
证候主症：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。
证机概要：蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养。
治法：滋阴养血，破血行瘀。
代表方：通幽汤加减。
常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、升麻、甘草。
加减：如服药即吐，难于下咽，可含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药。
山慈菇 红大戟 千金子霜 五倍子 麝香 雄黄
功效：化痰开窍，辟秽解毒，消肿止痛。适应证范围比较广泛，其病机为感受秽恶痰浊之邪，肠胃气机闭塞，升降失常，以致脘腹胀闷疼痛，吐泻兼作。
3.津亏热结
证候主症：食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。
证机概要：气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失润降。
治法：滋阴养血，润燥生津。
代表方：沙参麦冬汤加减。沙深埋洞，洞边纷沙淤草桑
麦冬 扁豆 天花粉 沙参 玉竹 生甘草 桑叶
常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、竹茹、芦根、甘草。
加减：烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸热者，改用竹叶石膏汤加大黄泻热存阴；若食道干涩，口干咽燥，可用五汁安中饮以生津养胃。
韭汁 牛乳 生姜汁 梨汁 藕汁
4.气虚阳微
证候主症：水饮不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足肿，面色（白光）白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，舌质淡，苔白，脉细弱。
证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。
治法：温补脾肾。
代表方：补气运脾汤加减。
常用药：黄芪、党参、白术、砂仁、茯苓、甘草、陈皮、半夏、生姜、大枣等。
【要点五】预防调护
1.改变不良饮食习惯，戒烟酒，避免进烫食、吃饭太快、咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食新鲜水果、蔬菜。
2.及时治疗食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室和食管溃疡
等，防止癌变。
3.加强护理，嘱病人每餐进食后，可喝少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。
4.保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。
【A1型题】
噎膈的发病机制总属（ ）
A.气、痰、食交结
B.气、痰、毒交结
C.气、痰、水交结
D.气、痰、热交结
E.气、痰、瘀交结
【A2型题】
患者吞咽梗阻，胸膈痞闷，情志舒畅时可稍减轻，口干咽燥，舌偏红苔薄腻，脉弦滑。治疗应首选
A.通幽汤
B.涤痰汤
C.温胆汤
D.玉枢丹
E.启膈散
脾胃病证
呃 逆
【要点一】呃逆的概念
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。
【要点二】呃逆的病因病机
（一）病因
饮食不当、情志不遂、体虚病后。
（二）病机
病位—膈，关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。
基本病机—胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。
病理性质——有虚实之分。
实证—寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；
虚证—脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆。
亦有虚实夹杂并见者。
病机转化决定于病邪性质和正气强弱。 『正确答案』E 『正确答案』E
【要点三 】呃逆的诊断与病证鉴别——诊断依据
1.呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
2.常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等症状。
3.多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。
【要点三 】呃逆的诊断与类证鉴别——类证鉴别
1.呃逆与干呕 两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。
2.呃逆与嗳气
两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。
【要点四】呃逆的辨证论治——辨证要点
1.首分虚、实、寒、热
实证——呃逆声高，气涌有力，连续发作；
虚证——呃逆时断时续，气怯声低乏力；
热证——呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴；
寒证——呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减。
2.分清生理、病理。
一时气逆而发的暂时性呃逆，属于生理现象，无需治疗；若呃逆反复发作，兼次症明显，或出现在急慢性疾病过程中，则多属病理反应引起的呃逆，当辨证论治。
【要点四】呃逆的辨证论治——治疗原则
总由胃气上逆动膈而成。
基本治法——理气和胃、降逆止呃。
寒—祛寒 热—清热 虚—补虚 实—泻实
在辨证的基础上—和胃降逆止呃。
重危病证中出现的呃逆——大补元气，急救胃气。
【要点四】腹痛的辨证论治——证治分类
1.胃中寒冷
2.胃火上逆
3.气机郁滞
4.脾胃阳虚
5.胃阴不足
1.胃中寒冷
证候主症：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。
证机概要：寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。
治法：温中散寒，降逆止呃。
代表方：丁香散加减。
常用药：丁香、柿蒂、高良姜、甘草。
加减：1.寒气较重，脘腹胀痛，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆。2.寒凝食滞，脘闷嗳腐，加莱菔子、制半夏、槟榔行气降逆导滞。3.寒凝气滞，脘腹痞满，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞。4.气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。
2.胃火上逆
证候主症：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。
证机概要：热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。
治法：清胃泄热，降逆止呃。
代表方：竹叶石膏汤加减。
竹叶石高 竹动石静夏草深
竹叶 麦冬 生石膏 粳米 制半夏 炙甘草 人参
常用药：竹叶、生石膏、沙参、麦冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。
加减：1.腑气不通，痞满便秘者，合用小承气汤通腑泄热，使腑气通，胃气降，呃自止。2.胸膈烦热，大便秘结，用凉膈散攻下泄热。两个小侄联合 敢擒大猪 朴硝 栀子 连翘 薄荷 炙甘草 黄芩 大黄 竹叶
3.气机郁滞
证候主症：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。
治法：顺气解郁，和胃降逆。
代表方：五磨饮子加减。（沉槟实木乌）
常用药：木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、丁香、代赭石。
加减：1.肝郁明显，加川楝子、郁金疏肝解郁。2.心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃。
3.气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓（悬符带者 将身遮下选干枣）生姜 人参 代赭石 半夏 旋复花 炙甘草 大枣），以顺气降逆，化痰和胃。4.气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。
4.脾胃阳虚
证候主症：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色（白光）白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：中阳不足，胃失和降，虚气上逆。
治法：温补脾胃止呃。
代表方：理中丸加减。
常用药：人参、白术、甘草、干姜、吴茱萸、丁香、柿蒂。
加减：1.嗳腐吞酸，夹有食滞，加神曲、麦芽消食导滞。2.脘腹胀满，脾虚气滞，加法半夏、陈皮理气化浊。3.若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，加黄芪、党参或改用补中益气汤。4.病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续，为肾失摄纳，加肉桂、补骨脂、山萸肉、刀豆子补肾纳气。
5.胃阴不足
证候主症：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。
证机概要：阴液不足，胃失濡养，气失和降。
治法：养胃生津，降逆止呃。
代表方：益胃汤合橘皮竹茹汤加减。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、生地（+冰糖）、枇杷叶、柿蒂。
加减：1.咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者，加石斛、芦根以养阴清热。2.神疲乏力，气阴两虚者，加党参或西洋参、山药以益气生津。
【A1型题】
呃逆与干呕、嗳气在病机上的共同点是（ ）
A.胃气上逆
B.寒气上逆
C.肝胃气逆
D.肺胃气逆
E.食积化热上冲
腹 痛
【要点一】腹痛的概念
腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。 『正确答案』A
【要点二】腹痛的病因病机
（一）病因
外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等可导致本病。
（二）病机
基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛"，或脏腑经脉失养，不荣而痛。 发病涉及脏腑与经脉较多——肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑，及足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉。
病理因素——寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。
病理性质——寒、热、虚、实四端。
寒证—寒邪凝注或积滞于腹中脏腑经脉，气机阻滞而成。热证—六淫化热入里，湿热交阻，使气机不和，传导失职。实证—邪气郁滞，不通则痛。虚证—中脏虚寒，气血不能温养而痛。
四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，亦可互为因果，互相转化。
1.寒痛缠绵发作，可以寒郁化热。2.热痛日久，治疗不当，可以转化为寒，成为寒热交错之证。3.素体脾虚不运，再因饮食不节，食滞中阻，可成虚中夹实之证。4.气滞影响血脉流通可导致血瘀，血瘀可影响气机通畅导致气滞。
【要点三】腹痛的诊断与病证鉴别——诊断依据
1.凡是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。若病因外感，突然剧痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。临床可据此进一步辨病。
2.注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。如涉及肠腑，可伴有腹泻或便秘；寒凝肝脉痛在少腹，常牵引睾丸疼痛；膀胱湿热可见腹痛牵引前阴，小便淋沥，尿道灼痛；蛔虫作痛多伴嘈杂吐涎，时作时止；瘀血腹痛常有外伤或手术史；表里同病腹痛可见痛连腰背，伴恶寒发热，恶心呕吐。
3.根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其他伴发症状，以资鉴别何脏何腑受病，明确病理性质。
【要点三】腹痛的诊断与类证鉴别——类证鉴别
1.腹痛与胃痛 胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛亦时有腹痛的'表现，常需鉴别。胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症，腹痛部位在胃脘以下，上述症状在腹痛中较少见。
2.腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状 许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。
3.内科腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕、输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。
【要点四】西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
1.急性胰腺炎
（1）临床表现：起病十分突然，常在饱餐或饮酒后1～2小时起病，以腹痛、呕吐、腹胀、发热等为主要表现。腹痛：上腹痛是急性胰腺炎最常见的症状，多数患者感到腹部剧烈而持续的疼痛，上腹痛多数在进餐后加重，进食油腻食物也会加剧腹痛。呕吐：约2/3的急性胰腺炎患者有呕吐，呕吐次数多少不等。
（2）体征：腹部压痛，并有反跳痛，腹胀，肠鸣音消失。
（3）实验室和其他检查：外周血白细胞增高；血、尿淀粉酶测定均增高，血淀粉酶升高大于3倍正常值；B超可见胰腺肿大；CT检查见胰腺肿大、炎症改变。
2.慢性胰腺炎
3.结核性腹膜炎
（二）鉴别
1.急性胰腺炎与其他急腹症
2.慢性胰腺炎与结核性腹膜炎
【要点五】腹痛的辨证论治——辨证要点
1.辨腹痛性质
腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减——寒痛。痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减——热痛。腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻——气滞痛。
少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗——血瘀痛。 因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减——伤食痛。 暴痛多实，伴腹胀，呕逆，拒按等；久痛多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。 2.再辨腹痛部位
胁腹、两侧少腹痛多属肝经病证，为足厥阴、足少阳经脉所主。大腹疼痛多为脾胃病证，为足太阴、足阳明经脉所主。脐腹疼痛多为大小肠病证，为手阳明、手太阳经脉所主。脐以下小腹痛多属肾、膀胱、胞宫病证，为足少阴、足太阳经脉及冲、任、带脉所主。
【要点五】腹痛的辨证论治——治疗原则
以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。
实证——祛邪疏导，所谓“痛随利减”； 虚痛——温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。 久痛入络，绵绵不愈——辛润活血通络。
【要点五】腹痛的辨证论治——证治分类 1.寒邪内阻 2.湿热壅滞 3.饮食积滞 4.肝郁气滞 5.瘀血内停 6.中虚脏寒 1.寒邪内阻
证候主症：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。
证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。 治法：散寒温里，理气止痛。 代表方：良附丸合正气天香散加减。
常用药：高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮。
加减：1.寒气上逆致腹中切痛雷鸣，胸胁逆满呕吐者，用附子粳米汤（制附子 半夏 甘草 大枣 粳米）温中降逆。2.腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤（乌头+桂枝汤）温里散寒。3.寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者，用大黄附子汤（大黄、附子、细辛）温泻寒积。4.夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，身重，倦怠，舌苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏，以温中散寒，化湿运脾。还可辨证选用附子理中丸、乌梅丸等。 2.湿热壅滞
证候主症：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。 治法：泄热通腑，行气导滞。
常用药：大黄、芒硝、厚朴、枳实。
加减：1.燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩等。2.痛引两胁，可加郁金、柴胡。3.腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤 秦皇只要半壶枣酱（黄芩 大黄 枳实 芍药 半夏 柴胡 大枣 生姜）表里双解。 3.饮食积滞
证候主症：脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，厌食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑实。
证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。 治法：消食导滞，理气止痛。
代表方：枳实导滞丸加减 三只神灵宰黄猪
常用药：大黄、黄芩、黄连、枳实、神曲、茯苓泽泻、白术。
加减：1.腹痛胀满者，加厚朴、木香行气止痛。2.兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕。3.如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸。 4.肝郁气滞
证候主症：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌淡红，苔薄白，脉弦。
证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 代表方：柴胡疏肝散加减。
常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。
加减：1.气滞较重,胸肋胀痛者,川楝子、郁金。2.痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核。3.腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方。4.少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散 天台雾颻 把酒会情郎 相恋两悟（巴豆 酒 小茴香 青皮 槟榔 木香川楝子 良姜 乌药）。5.肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子清肝泄热。 5.瘀血内停
证候主症：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩。 证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。 治法：活血化瘀，和络止痛。 代表方：少腹逐瘀汤
常用药：川芎、赤芍、当归、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、肉桂、干姜、小茴香等。 少腹逐瘀汤 颜回要官熊赤子归浦江 延胡索 小茴香 没药 官桂 川芎 赤芍 五灵脂 当归 蒲黄 干姜
加减：1.腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、没药、三七。2.瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行。3.若兼有寒象，腹痛喜温，胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤 五灵兄桃红母胡吃香草乌龟壳（五灵脂 川芎桃仁 红花 牡丹皮 元胡 赤芍 香附 甘草 乌药 当归 枳壳）。4.若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤。 6.中虚脏寒
证候主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。 治法：温中补虚，缓急止痛。
常用药：桂枝、生姜、饴糖、大枣、芍药、炙甘草。
加减：1.若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤 答见忠将以身教（干姜 饴糖 人参 蜀椒）温中散寒。2.腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤。3.大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤 文痞大干人将腐（大黄 甘草 人参 干姜 制附子）。4.若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤，还可辨证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等。5.如胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，宜加胡芦巴、川椒、荜澄茄温肾散寒止痛。6.血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗者，酌加当归、黄芪调补气血。
要点六 西医相关疾病的西医治疗 （一）急性胰腺炎 1.一般治疗
监护，吸氧，禁食，输液补充热量、水分及维持电解质平衡。病情较重，呕吐频繁时，行胃肠减压，以减少胃液刺激胰腺，有利于胰腺的恢复。 2.药物治疗
解痉止痛药如阿托品、654-2等肌注；抑制胃酸药如雷尼替丁、法莫替丁等静脉点滴；抑制胰腺分泌药如生长抑素等静脉点滴；可选用适当品种的抗生素。 3.手术
急性出血坏死型胰腺炎时，应迅速进行手术治疗。 （二）慢性胰腺炎 1.一般治疗
戒酒和治愈胆结石、胆囊炎等。 2.抑酸剂或质子泵抑制剂
抑酸剂如雷尼替丁、法莫替丁，或质子泵抑制剂如奥美拉唑等。 3.胰酶
补充胰酶，如胰酶制剂（viokase，每片含脂肪酶16000单位、淀粉酶70000单位、蛋白酶70000单位），每次8片，每天3次，饭后口服。 4.生长抑素 5.止痛剂 6.降糖药 7.营养素 8.外科治疗
腹痛严重、阻塞性黄疸等可以采取手术治疗。 （三）结核性腹膜炎
【要点七】预防调护
加强精神调摄，平时要保持心情舒畅，避免忧思过度、暴怒惊恐。平素宜饮食有节，进食易消化、富有营养的饮食，忌暴饮暴食及食生冷、不洁之食物。虚寒者宜进热食；热证忌辛辣煎炸、肥甘厚腻之品；食积腹痛者宜暂禁食或少食。
医生 密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，须立即处理，以免贻误病情。
【A2型题】患者腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，大便溏薄，神疲气短，舌淡苔白，脉沉
细。治疗主方为（ ） A.补中益气汤 B.附子粳米汤 C.保和丸 D.小建中汤 E.四逆汤
【B型题】 A.柴胡疏肝散 B.逍遥散
C.良附丸合正气天香散 D.木香顺气散 E.小建中汤
1.肝郁气滞型腹痛，治疗首选（ ）
『正确答案』A
2.寒邪内阻型腹痛，治疗首选（ ）
『正确答案』C
3.中虚脏寒型腹痛，治疗首选（ ） 泄 泻
要点一 泄泻的概念
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。
要点二 泄泻的病因病机 （一）病因
感受外邪、饮食所伤、情志失调、病后体虚、禀赋不足。 （二）病机
病机特点——脾虚和湿盛，肠道功能失司。
外邪致泻以湿邪最为重要，其他诸多邪气需与湿邪兼夹，方易成泻；内因则以脾虚最为关键。 病位在肠，主病之脏属脾，同时与肝、肾密切相关。 病理因素——湿。 病理性质有虚实之分。
暴泻——实证，以湿盛为主。或湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾为湿困。
久泻——虚证，由脾虚不运而生湿，或他脏及脾，如肝木乘脾，或肾虚火不暖脾，水谷不化所致。 『正确答案』E
『正确答案』D
湿邪与脾虚相互影响，互为因果，湿盛可困遏脾运，脾虚又可生湿。 虚实之间相互转化夹杂。
要点三 泄泻的诊断与类证鉴别——诊断依据
1.大便粪质稀溏，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。 2.常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。
3.起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。
要点三 泄泻的诊断与类证鉴别——病证鉴别
1.相同点：多发于夏秋季节；排便次数增多粪质稀薄；外感时邪，内伤饮食引发，可以相互转化；病变部位均在肠间。
2.泄泻与霍乱 霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 （一）诊断
肠易激综合征（腹泻型）
（1）症状：以腹部不适或腹痛、排便异常为主。腹部不适或腹痛以下腹部为多，也可游走，发作和持续时间不定，常在排气或排便后缓解。腹泻多在晨起或餐后出现。常有消化不良症状。常伴有不同程度的精神症状。
（2）体征：可有腹部压痛，直肠指检可发现肛门痉挛和痛感。
（3）实验室及其他检查：结肠镜或钡剂灌肠，血、尿、粪常规，粪便细菌培养，血生化，血沉，腹部B超等检查以排除器质性疾病。 （二）鉴别
主要应与肠道炎症、结直肠肿瘤相鉴别，观察有无发热、消痩、脓血便，并进行血常规、粪培养、结肠镜等检查加以明确。还应与甲状腺功能亢进相鉴别，进行甲状腺功能（T3、T4、FT3、 FT4、TSH）、甲状腺B超等检查加以明确。
要点五 泄泻的辨证论治——辨证要点
1.辨暴泻与久泻 2.辨寒热 3.辨虚实 4.辨证候特征
暴泻——发病急、病程短，多以湿盛邪实为主，泄泻次数频多； 久泻——发病缓慢，病程较长，常以脾虚为主，泄泻呈间歇性发作。
要点五 泄泻的辨证论治——治疗原则 治疗大法——运脾化湿
急性泄泻——湿盛为主——重在化湿，佐以分利。
寒湿——温化寒湿，湿热——清化湿热。夹有表邪——佐以疏解； 夹有暑邪——佐以清暑；兼有伤食——佐以消导。 暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇； 久泻——脾虚为主——当重健脾。
肝气乘脾——抑肝扶脾； 肾阳虚衰——温肾健脾。 中气下陷——升提； 久泄不止——固涩。 久泻不可分利太过，以防劫其阴液。
要点五 泄泻的辨证论治——证治分类 暴泻 久泻
1.寒湿内盛证 4.脾胃虚弱证 2.湿热伤中证 5.肾阳虚衰证 3.食滞肠胃证 6.肝气乘脾证
证候主症：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。
证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。 治法：芳香化湿，解表散寒。 代表方：藿香正气散加减。
常用药：藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗、木香等。
加减：1.若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；2.外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可用纯阳正气丸（藿香 肉桂 陈皮 半夏 公丁香 小茴香 紫苏 茯苓 制苍术 生白术 红灵丹）温中散寒，理气化湿。3.湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤健脾行气祛湿。 2.湿热伤中证
证候主症：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。 治法：清热燥湿，分利止泻。 代表方：葛根芩连汤加减。
常用药：葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、茯苓等。 加减：
夹食滞——加神曲、山楂、麦芽消食导滞；
湿邪偏重——加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿。
夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，——新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，利湿止泻。 3.食滞肠胃证
证候主症：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。
治法：消食导滞，和中止泻。 代表方：保和丸加减。
常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽等。 加减：
食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸（大黄 枳实 黄芩 黄连 神曲 白术 茯苓 泽泻）；
食积化热可加黄连清热燥湿止泻； 兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。 4.脾胃虚弱证
证候主症：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。 证机概要：脾虚失运，清浊不分。 治法：健脾益气，化湿止泻。 代表方：参苓白术散加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁等。 加减：
脾阳虚衰，阴寒内盛——理中丸以温中散寒；
久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛——补中益气汤以益气健脾，升阳止泻。 5.肾阳虚衰证
证候主症：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。
证机概要：命门火衰，脾失温煦。 治法：温肾健脾，固涩止泻。 代表方：四神丸加减。
常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、炮姜等。 加减：
脐腹冷痛——加附子理中丸温中健脾；
年老体衰，久泻不止，脱肛——中气下陷——加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳； 泻下滑脱不禁，或虚坐努责——真人养脏汤涩肠止泻； 真人养脏当鹤主，深草叩茔跪烧香
当归 诃子 白术 人参 炙甘草 肉豆蔻 罂粟壳 肉桂 白芍 木香
脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有黏冻，寒热错杂——乌梅丸；乌梅江心唱二黄，蜀娇贵妇身而贵
乌梅 干姜 细辛 黄连 黄柏 蜀椒 桂枝 附子 人参 当归 6.肝气乘脾证
证候主症：泄泻肠鸣，腹痛攻窜，矢气频作，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发，舌淡红，脉弦。
证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛泻要方加减。
常用药：白芍、白术、陈皮、防风等。
要点六 西医相关疾病的西医治疗 肠易激综合征 1.一般治疗
加强与患者沟通，也可给予心理疗法，调整生活方式，减少容易引起腹泻的食物摄入，如纤维素等。 2.药物治疗
①解痉剂：腹痛时选用，包括抗胆碱药、平滑肌抑制药、胃肠道选择性钙离子拮抗剂、外周阿片受体拮抗剂等；②止泻剂：洛哌丁胺、复方苯乙哌啶、八面体蒙脱石等；③动力感觉调节剂：5-HT3受体拮抗剂等；④抗精神病药物：抗抑郁剂；⑤益生菌：如整肠生、培裴康等。
要点七 预防调护
1.起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。
2.饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助的食物，如山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。
3.急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙煿、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。 【A2型题】
患者大便时溏时泄，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，食后脘闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治法为（ ） A.健脾益气 B.温肾健脾 C.固涩止泻 D.补中益气 E.益气升清 痢 疾
要点一 痢疾的概念
痢疾是以大便次数增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏冻为主症的病证。是夏秋季常见的肠道传染病。
要点二 痢疾的病因病机 （一）病因
外感时邪、饮食不节。感邪有三：一为疫毒之邪，二为湿热之邪，三为夏暑感寒伤湿。 （二）病机
主要病机—邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂络受伤，腐败化为脓血而为痢。 病位—肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。 病理因素——湿热疫毒为主。
病性—寒热虚实。初期—实证。下痢日久—由实转虚，虚实夹杂，寒热并见。
疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴—疫毒痢。疫毒上冲于胃，可使胃气逆而不降—噤口痢。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气—下痢赤白、肛门灼热—湿热痢。寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞—下痢白多赤少—寒湿痢。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，『正确答案』A
寒热并见—久痢。
疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气，或素体阴虚感邪—下痢黏稠，虚坐努责，脐腹灼痛—阴虚痢；脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物—脾虚中寒，寒湿留滞肠中，日久累及肾阳，关门不固—下痢稀薄带有白冻，甚则滑脱不禁，腰酸腹冷—虚寒痢。如痢疾失治，迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇—正虚邪恋—下痢时发时止，日久难愈—休息痢。
要点三 痢疾的诊断与病证鉴别——诊断依据
1.以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。
2.暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。
3.多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。
要点三 痢疾的诊断与类证鉴别—类证鉴别 痢疾与泄泻
相同点：均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，外感时邪，内伤饮食引发症状都有腹痛、大便次数增多。
可以相互转化。有先泻后转痢者，病情加重；也有先痢后转泻者，病情减轻。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别 （一）诊断 1.细菌性痢疾
（1）流行病学资料：夏秋季有进食不洁食物史或有与菌痢病人接触史。
（2）症状：有发热、腹痛、脓血便及里急后重。中毒型起病急骤，伴意识障碍及循环或呼吸衰竭，而胃肠道症状早期表现不明显。病程超过两个月者为慢性菌痢。
（3）体征：左下腹压痛及肠鸣音亢进。休克型有口唇发绀，四肢末梢发凉，血压下降甚至测不出，脉搏细数，意识障碍。脑型有昏迷，呼吸改变，瞳孔变化。
（4）实验室及其他检查：①血象：急性期白细胞总数及中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。②粪常规：有大量白细胞或脓细胞及红细胞，如见巨噬细胞有助于诊断。③粪便培养：可检出痢疾杆菌。 2.溃疡性结肠炎
（1）症状：①消化系统表现：腹泻，脓血便，甚至大量血便，腹痛，腹胀，常有里急后重，严重病例有食欲减退、恶心、呕吐。②全身表现：中、重型患者活动期常有发热。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。③肠外表现：包括关节、皮肤、眼、口、肝、胆等。
（2）体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患
者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。严重者可有消瘦、贫血、浮肿等体征。 （3）实验室及其他检查：
①血液检查：可有贫血。活动期白细胞计数可有增高、血沉加快、C-反应蛋白增高。严重者可有血清白蛋白下降。
②粪便检查：有黏液脓血。
③结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。 ④钡剂灌肠检查。 （二）鉴别 1.阿米巴痢疾
粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。 2.结肠癌
结肠镜与钡剂灌肠检查有价值，活检可确诊。 3.克罗恩病
结肠镜及病理活检、钡剂灌肠有助于鉴别。 4.肠易激综合征
粪便有黏液但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变证据。 5.其他
如其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。
要点五 痢疾的辨证论治——辨证要点 1.首辨久暴，察虚实主次； 2.次识寒热偏重； 3.再辨伤气、伤血。
1. 实 虚
2. 热 寒
3.下痢白多赤少，湿邪伤及气分；
赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。
要点五 痢疾的辨证论治——证治分类
1.湿热痢
2.疫毒痢
3.寒湿痢
4.阴虚痢
5.虚寒痢
6.休息痢
1.湿热痢
证候主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。
治法：清肠化湿，调气和血。
代表方：芍药汤加减。
常用药：黄芩、黄连、芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、肉桂、金银花等。
加减：1.痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒。2.若瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀。3.若痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，可去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。4.若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞。5.若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸（大黄、黄芩、黄连、枳实、神曲、白术、茯苓、泽泻）行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。
6.若痢疾初起，兼见表证，恶寒发热、头痛身重者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟。7.如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。
2.疫毒痢
证候主症：起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。
证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。
治法：清热解毒，凉血除积。
代表方：白头翁汤合芍药汤加减。
常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、芍药、甘草、木香、槟榔、金银花、地榆、牡丹皮等。
加减：若见热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻者，加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；若热极风动，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以息风镇痉。若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱。
3.寒湿痢
证候主症：痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。
治法：温中燥湿，调气和血。
代表方：不换金正气散加减。
不换金正气散，陈苍朴草藿香半（平胃+藿香半）
常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、生姜、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实等。
加减：若痢下白中兼赤者，加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽，加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞。暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。
4.阴虚痢
证候主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。
证机概要：阴虚湿热，肠络受损。
治法：养阴和营，清肠化湿。
代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。
常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、生地榆等。
5.虚寒痢
证候主症：痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
证机概要：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。
治法：温补脾肾，收涩固脱。
代表方：桃花汤合真人养脏汤。
常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香等。
加减：若积滞未尽，应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等。若痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷。
6.休息痢
证候主症：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
证机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。
治法：温中清肠，调气化滞。
代表方：连理汤加减。（理中汤+黄连）
常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔等。
加减：若脾阳虚极，用温脾汤加减；若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加四神丸以温肾暖脾，固肠止痢；如久痢脱肛，神疲乏力，少气懒言，属脾胃虚弱，中气下陷者，可用补中益气汤加减；若下痢时作，大便稀溏，心中烦热，饥不欲食，四肢不温，证属寒热错杂者，可用乌梅丸加减。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
（一）细菌性痢疾
1.对症治疗
消化道隔离；补充液体，及时纠正电解质紊乱和酸中毒；高热者予以退热剂及物理降温；毒血症状明显者酌情应用肾上腺皮质激素；腹痛剧烈者可应用解痉剂。
2.病原治疗
根据当地流行菌株或大便培养药敏结果选择敏感的抗菌药物，常选用喹诺酮类如左氧氟沙星、氨基糖苷类、头孢类抗菌药物等。
3.循环衰竭处理
积极补充液体，扩充血容量，晶体液与胶体液并用。如血压仍不回升，则应用血管活性药物如多巴胺、阿拉明等。
4.呼吸衰竭处理
保持呼吸道通畅，吸氧，控制脑水肿，必要时应用呼吸兴奋剂。重症病人予以气管插管或气管切开应用人工呼吸机。
（二）溃疡性结肠炎
1.一般治疗
强调休息、饮食和营养。重症有继发感染，应积极抗菌治疗。
2.药物治疗
氨基水杨酸制剂，常用柳氮磺吡啶等；糖皮质激素；免疫抑制剂。
3.手术治疗
紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。
择期手术指征：并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反应太大不能耐受者。
要点七 痢疾的预防调护
对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行，如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。
在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次；或将大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，对防止感染亦有一定作用。痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，仍以清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。
【A1型题】
疫毒痢的治法是（ ）
A.清热化湿，调气和血
B.养阴和营，清肠化湿
C.清热解毒，凉血除积
D.清热解毒，化湿和中
E.温中燥湿，调气和血
【A2型题】
某患者，下痢2天，现下痢赤白黏冻，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜选用（ ）
A.葛根芩连汤 B.白头翁汤
C.连理汤 D.芍药汤
E.以上都不是
『正确答案』D 『正确答案』C
脾胃病证
便 秘
要点一 便秘的概念
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。
要点二 便秘的病因病机
（一）病因
饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪。
（二）病机
基本病机——大肠传导失常，气机不畅，糟粕内停。与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。 病性——寒、热、虚、实四个方面。
燥热内结于肠胃—热秘；气机郁滞—实秘；阴寒积滞—冷秘或寒秘；气血阴阳亏虚—虚秘。 四者又以虚实为纲。热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。
寒、热、虚、实相互兼夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，则气滞与热结并存。气血不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。
要点三 便秘的诊断与类证鉴别——诊断依据
1.排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。
2.大便粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。
3.常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。
4.常有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。
要点三 便秘的诊断与类证鉴别——类证鉴别
便秘与肠结：两者皆为大便秘结不通。但肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。
要点四 便秘的辨证论治——辨证要点
（一）便秘的辨证要点
便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。
（二）便秘的治疗原则
便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。
1.实秘
（1）热秘（肠胃积热）
证候主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦，或有身热，小便短赤，舌红，苔黄燥，脉滑数。
证机概要：肠腑燥热，津伤便结。
治法：泻热导滞，润肠通便。
代表方：麻子仁丸加减。
常用药：大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。
加减：1.津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津。2.肺热气逆，咳喘便秘者，可加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便。3.兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸（芦荟、朱砂）以清肝通便；4.燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘。5.热势较盛，痞满燥实坚者，可用大承气汤急下存阴。
（2）气秘
证候主症：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦。
证机概要：肝脾气滞，腑气不通。
治法：顺气导滞。
代表方：六磨汤加减。
常用药：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等。
加减：若腹部胀痛甚，可加厚朴、柴胡、莱菔子以助理气；若便秘腹痛，舌红苔黄，气郁化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火；若气逆呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石；若七情郁结，忧郁寡言者，加白芍、柴胡、合欢皮疏肝解郁；若跌仆损伤，腹部术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加红花、赤芍、桃仁等药活血化瘀。
（3）冷秘
证候主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。 证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。
治法：温里散寒，通便止痛。
代表方：温脾汤合半硫丸加减
常用药：附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、肉苁蓉、乌药等。
加减：若便秘腹痛，可加枳实、厚朴、木香助泻下之力；若腹部冷痛，手足不温，加高良姜、小茴香增散寒之功。
2.虚秘
（4）气虚秘
证候主症：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。
证机概要：脾肺气虚，传送无力。
治法：益气润肠。
代表方：黄芪汤加减。
常用药：黄芪、麻仁、白蜜、陈皮等。
加减：若乏力汗出者，可加白术、党参助补中益气；若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提阳气；若气息低微，懒言少动者，可加用生脉散补肺益气；若肢倦腰酸者，可用大补元煎滋补肾气；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加白扁豆、生薏苡仁健脾祛湿；若脘胀纳少者，可加炒麦芽、砂仁以和胃消导。
（5）血虚秘
大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。
治法：养血润燥。
代表方：润肠丸加减。
常用药：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等。
加减：若面白，眩晕甚，加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；若手足心热，午后潮热者，可加知母、胡黄连等以清虚热；若阴血已复，便仍干燥，可用五仁丸润滑肠道。
（6）阴虚秘
证候主症：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
证机概要：阴津不足，肠失濡润。
治法：滋阴通便。
代表方：增液汤加减。
常用药：玄参、麦冬、生地、当归、石斛、沙参。
加减：若口干面红，心烦盗汗者，可加芍药、玉竹助养阴之力；便秘干结如羊屎状，加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁增润肠之效；若胃阴不足，口干口渴者，可用益胃汤；若肾阴不足，腰膝酸软者，可用六味地黄丸；若阴亏燥结，热盛伤津者，可用增液承气汤增水行舟。
（7）阳虚秘
证候主症：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色（白光）白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。
治法：温阳通便。
代表方：济川煎加减。
常用药：肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。
加减：若寒凝气滞、腹痛较甚，加肉桂、木香温中行气止痛；胃气不和，恶心呕吐，可加半夏、砂仁和胃降逆。
要点五 预防调护
1.饮食调理，合理膳食，清淡为主，多吃含粗纤维的食物及香蕉、西瓜等水果，勿过食辛辣厚味或饮酒无度。
2.生活规律，起居有时，养成定时排便的良好习惯。
3.心情舒畅，加强身体锻炼，特别是腹肌的锻炼，有利于胃肠功能的改善。
4.可采用食饵疗法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁等分，研细，稍加白蜜冲服，对阴血不足之便秘，颇有功效。
5.外治法可采用灌肠法，如中药保留灌肠或清洁灌肠等。
【A2型题】
气虚秘若气虚下陷，肛门坠胀者，可用补中益气汤合以下何方（ ）
A.麻子仁丸 B.更衣丸
C.六磨汤 D.黄芪汤
E.大补元煎
『正确答案』D
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