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成人高考医学综合知识点四
2017年成人高考医学综合知识点四
一、一般性状
(一)尿量
正常成人每昼夜尿量为1000～2000mL，尿量的多少与饮水量和其他途径所排出的液体最有关。
1.多尿每铸夜尿量经常超过2500mL时称为多尿。
(1)暂时性多尿见于饮水过多或慢性心率衰竭、慢性肾炎等水肿病人应用利尿剂后，或静脉输注生理盐水、葡萄糖液过多及某砦药物如咖啡因等。均可致尿量明显增加。
(2)病理性多尿见于下列情况：内分泌功能障碍、肾脏疾病和精神性多尿。
2.少尿或无尿24小时尿量少于400mL或每小时少于17mL者称少尿；24小时尿量少于100mL者称无尿或尿闭。见于下列情况：
(1)肾前性：见于各种原因所致的休克、严重脱水或电解质紊乱、心力衰竭、。肾动脉栓塞及肿瘤压迫等；
(2)肾性：如急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、急性肾功能衰竭少尿期及各种慢性疾病所致。肾功能衰竭等；
(3)肾后性：各种原因所致的尿路梗阻。
(二)外观
正常尿色透明呈淡黄色，放置后可见微量絮状沉淀。尿色受食物、药物、尿量影响。 病理性尿色改变有：
1.血尿尿中含有一定量的红细胞时称血尿。肉眼可见的血尿呈不同程度的红色、混浊。出血很少(<1ml/L尿液)时肉眼不能察觉，只有用显微镜才能检出，称显微镜下血尿。
血尿常见于泌尿系统的炎症、外伤、结核、结石、肿瘤和血管畸形等。亦可见于血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等出血性疾病。
2.血红蛋白尿正常血液中的少量血红蛋白以与触珠蛋白(haptoglobin)结合成复合物的形式存在，因分子较大不能从肾小球滤出，当血管内红细胞大量破坏、血红蛋白超过触珠蛋白的结合量时，未结合的游离血红蛋白可通过肾小球而排出，形成血红蛋白尿。血红蛋白尿呈浓茶色或酱油色，镜检时无红细胞，但隐血试验呈阳性。
血红蛋白尿见于血管内溶血的各种溶血性疾病，如蚕豆病、阵发性血红蛋白尿症、恶性疟疾和血型不合的输血反应。
3.色素尿尿中含大量胆红素，外观深黄，振荡后泡沫呈黄色，见于阻塞性和肝细胞性黄疸。
4.脓尿和菌尿新鲜尿即成混浊云雾状，静置不下沉。放置后可见白色云絮状沉淀，不论加热或加酸，混浊均不消失，见于泌尿系统感染(肾盂肾炎、膀胱炎)尿内含有大量细菌或脓细胞时。
5.乳糜尿乳白色，含较多血时称乳糜血尿。多见于丝虫病，少数有结核、肿瘤、手术创伤导致肾周围淋巴循环受阻(肾盂、输尿管破裂至淋巴管阻塞)时。
(三)相对密度
波动于1.010～1.025之间，增高见于高热、脱水、心衰、休克、糖尿病和急性肾炎，降低见于尿崩症和肾功能衰竭。
(四)酸碱度
正常时呈弱酸性，pH约为5.O～7.0(平均约6.5)，波动范围在4.5～8.0之间。酸度增加见于酸中毒、发热、痛风、糖尿病、白血病或服氯化铵者；碱度增加见于碱中毒、膀胱炎和肾小管酸中毒。
(五)尿糖
参考值：
正常人尿内含糖量为0.56～5.Ommol/24h，定性试验阴性。若定性方法测定尿糖为阳性，此时尿糖水平常达50mg/dl，称为糖尿，一般指葡萄糖尿。
临床意义：
1.血糖增高性糖尿：多见于内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症等；
2.肾性糖尿(血糖正常性糖尿)：肾糖阈降低所致的糖尿。可见于：家族性糖尿、慢性肾炎或肾病综合征、妊娠时等。
3.暂时性糖尿：可见于进食大量碳水化合物或静注大量葡萄糖时引起一过性血糖升高；
4.其他糖尿：乳糖、半乳糖、果糖等；
5.假性糖尿。
(六)酮体 是β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮的总称。正常人尿酮体呈阴性反应。
临床意义：糖尿病可导致糖尿病性酮尿一酮症酸中毒；非糖尿病性酮尿见于婴幼儿发热、呕吐、腹泻、不能进食，孕妇妊娠反应剧烈呕吐，重症不能进食。
二、显微镜检查
取新鲜混匀尿液1OmL于试管内，以每分2000转速离心沉淀3～5分钟，弃除上清液，剩0.2mL沉渣，倾于玻璃片上覆以盖片镜检。
(一)红细胞
正常人尿沉渣镜检每高倍视野0个或偶见，如平均>3个，尿外观正常者，既称镜下血尿。见于急、慢性肾小球肾炎、肾结核、肾结石、肾肿瘤、肾盂肾炎、膀胱炎或血友病。
(二)白细胞
尿中白细胞主要是中性粒细胞，亦可有淋巴细胞及单核细胞。白细胞在尿中呈圆形，胞浆清晰，可见到核。如在炎症过程中破坏死亡，结构模糊，浆中颗粒粗大，核看不清，易聚集成团为脓细胞，报告时统称自细胞。正常尿液可见少数白细胞，若尿内出现大量的白细胞，表示泌尿道有化脓性炎症，如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。肾移植术后和急性淋巴细胞白血病时也可出现淋巴细胞。
(三)上皮细胞
正常尿液中可有少最上皮细胞，女性多见。根据其来源和形态可分为三种：
1.小圆上皮细胞。来自尿道后段和肾小管。正常尿中极少见，急性肾小球肾炎多见，肾小管病变时增多，同时伴有各种管型。
2.尾状上皮细胞。来源于肾盂、输尿管、膀胱颈。正常尿中很少见，大量出现时见于肾盂肾炎。
3.鳞状上皮细胞。来源于膀胱、尿道、阴道的浅表层。正常男性尿中较少见，女性尿3～5个/HP，故一般无临床意义。明显增加并伴有白细胞，提示泌尿系感染。
(四)管型
是蛋白质在肾小管、集合管内凝聚而成的圆柱形物体。其形态两边平行，两端钝圆，长短、粗细主要取决于形成的部位。根据内容物可分为以下几种：
1.透明管型(hyalinecast)
为无色透明或半透明，内部结构均匀，偶见少许细小颗粒附于其上。在正常尿液中可偶见；在剧烈运动后、高热、全身麻醉等情况下，可暂时出现；在肾实质病变，如肾小球肾炎，可见明显增多。
2.颗粒管型(granularcast)
透明管型基质内含有颗粒量超过1/3面积时，称颗粒管型。颗粒粗大者为粗颗粒管型，
见于慢性肾炎或某些原因(药物、重金属中毒)引起肾小管损伤时；细小颗粒者为细颗粒管型，大量出现见于慢性肾炎和肾病。
3.细胞管型(cellularcast)
透明管型内含有细胞超过1/3体积量时，称细胞管型。根据细胞不同可有；
4.蜡样管型
说明肾小管病变严重，预后不良，见于慢性肾小球肾炎晚期、慢性肾衰竭及肾淀粉样变性等。
5.脂肪管型
常见于肾病综合征、慢性。肾炎急性发作、中毒性肾病等。
(五)结晶体
尿中盐类结晶的析出，取决于该物质饱和度和尿的pH、温度及液体物质的浓度。常见的尿酸、草酸钙、碳酸盐类一般无临床意义，但若经常出现于新鲜尿中并伴有较多红细胞，应考虑结石的可能。急性肝坏死时，尿中可出现亮、酪氨酸结晶，磺胺药结晶对临床用药有参考价值。
(六)尿沉渣计数——Addis计数
尿沉渣计数指12小时尿沉渣中有机物的数量。
参考值白细胞<100万/12h，红细胞<50万/12h，管型(透明)<5000/12h。
意义各类肾炎病人尿中细胞和管型数均有增加，肾孟肾炎、尿路感染以及前列腺炎时的细胞数明显增加。
人体的胸腔、腹腔、心包腔及关节腔等统称为浆膜腔。生理状态下，腔内含有少量液体，主要起润滑作用。病理状态下，腔内液体增多，称为浆膜腔积液。因积液形成的原因及性质不同，可分为漏出液和渗出液两类。
一、漏出液
漏出液为非炎性积液，其形成的主要原因为：
1.血浆胶体渗透压减低，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等；
2.毛细血管内压力增高，常见于慢性心力衰竭；
3.淋巴管阻塞，常见于肿瘤压迫或丝虫病引起的淋巴回流受阻。
二、渗出液
渗出液为炎性积液，多由于细菌感染引起，如化脓性及结核性胸膜炎、腹膜炎等。也可见于非感染性原因，如外伤、化学性刺激(胆汁、胰液、尿素)等。此外尚可见于恶性肿瘤。 漏出液与渗出液的鉴别漏出液为非炎性积液，渗出液为炎性积液，区分积液的性质对某些疾病的诊断和治疗均有重要意义。
一、颈部分区
正常人颈部直立时两侧对称，男性甲状软骨较突出，形成喉头结节，女性较平坦。颈部每侧分为两个大三角区域。
颈前三角：为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。
颈后三角：为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
二、颈静脉怒张
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取30。～45。的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
三、甲状腺
甲状腺位于甲状软骨下方和两侧。
(一)甲状腺检查法
1.视诊观察甲状腺大小和对称性，让病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动，若不易辨认再让病人头向后仰，或双手放于枕后再进行观察，即较明显看出。
2.触珍两种方法：一种是医生站在病人背后，双拇指放在病人颈后，其余四指放在甲状软骨两侧进行触摸。另一种是医生站在病人前面，拇指和其他手指放在甲状软骨两侧，当触到肿大的甲状腺时让病人作吞咽动作，则其可随吞咽上下移动。触诊应注意甲状腺肿大程度、质地、对称、表面是否光滑、有无震颤与压痛。
3.听诊肿大的甲状腺因腺体增生、血管增多、增粗、血流加速，故能听到连续性血管杂音，对诊断甲状腺功能亢进有帮助。
(二)甲状腺肿大分度
甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为一度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌后缘以内者为二度；超过胸锁乳突肌后缘者为三度。
四、气管
气管位于颈前正中部。
(一)检查方法
病人取舒适坐位或仰卧位，医生将示指与环指分别置于两贝¨胸锁关节上，以中指置于气管之上，观察中指是否在示指和环指中间及距两指的距离是否相等。
(二)气管移位
根据气管的偏移方向可判断病变的性质。大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大时，气管可被推向健侧；肺不张、胸膜广泛粘连时，可将气管推向患侧。
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