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临床执业医师2010临床执业水第一站病史采集与病例分析篇考试注意事项
1、进入考场一定微笑,向监考官问好(印象分很重要),衣服整洁大方。
2、体格检查开始,先问好,然后必须暖手(有+分)如为听诊,再加听诊器也要摩热。
3、不要紧张,如没听清楚一定要让监考官再次念题目~避免不必要的损失。
4、操作完毕,和病人说谢谢!并且感谢监考官。
分值分布
第一站:病史采集15分,病历分析22分;第二站:体格检查20分,基本技能操作20分;第三站:机考23分(心肺听诊8分,影像CT、X线6分,心电图7分,医德医风2分)。病史采集概述:病史采集临床上主要是通过问诊来实现的,因此问诊就显得格外重要,我们要注意问诊的内容和技巧(该项考试其实就是把该题目下的问诊内容用恰当的文字作出表述)。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律,内容如下:
问诊内容
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括:原因、诱因;主诉症状特点;有助于鉴别诊断的伴随症状;现病史:饮食、大小便、睡眠、体重,为了了解整体情况。
2、诊疗经过是否曾到医院就诊,检查情况如何,治疗用药及疗效。二、相关病史
1、药物过敏史是否有。
2、相关其他病史相关的既往病史,必要时应询问相关个人史、家族史,女性必要时应询问月经史、生育史。病史采集考试时的题目格式
示例:
简要病史:男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽一周
初步诊断:ⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
2、诊疗经过
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
(二)、其他有关病史
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ
ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ正确的回答
示例:
简要病史:男性,25岁,阵发性呼吸困难伴咳嗽一周
初步诊断:支气管哮喘
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①发病的诱因:发病前有无受凉感冒,有无劳累刺激?
②主要症状及特点1:呼吸困难发作的具体情况?缓解因素、持续时间?
③主要症状及特点2:咳嗽的性质与特点?是否伴有咳痰、咯血、紫绀?
④伴随症状:有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸,有无发热?
⑤发病后的身体一般情况:饮食、睡眠、二便,体重变化情况?2、诊疗经过
①是否到医院看过?作过哪些检查?
②治疗情况如何?用过何种药物?(二)、其他有关病史
1、药物过敏及其他过敏史
2、与该病有关的其他病史:既往有无类似情况
3、类似疾病的家族史
【病史采集答题模板】可依照此模板进行逐项答题
初步诊断:(说明:要写,但不算分)
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①发病的诱因:有无ⅹⅹⅹ?有无ⅹⅹⅹ?(说明:可写受凉感冒、不洁饮食、劳累刺激等)
②ⅹⅹⅹ的性质和特点,有无ⅹⅹⅹ?(说明:写主要症状的性质和特点或具体情况)
③ⅹⅹⅹ的情况,有无ⅹⅹⅹ?(说明:写次要症状的性质和特点或具体情况,没有的话要自己加上)
④有无ⅹⅹⅹ?有无ⅹⅹⅹ?(说明:写伴随症状的具体情况,没有的话要自己加上)
⑤饮食、睡眠、二便,体重变化情况?(说明:可以照抄)2、诊疗经过
①是否到医院看过?作过哪些检查?(说明:可以照抄)
②治疗情况如何?用过何种药物?(说明:可以照抄)(二)、其他有关病史
1、药物过敏及其他过敏史(说明:可以照抄)
2、与该病有关的其他病史:既往有无类似情况(说明:可以照抄,能够加点与疾病有关的内容最好)
3、类似疾病的家族史(说明:可以照抄)
4、女性病人的月经生育史(要与疾病相关)
问诊技巧
一、抓住重点,条理清晰,紧密围绕病情
一般以主诉症状为重点,由简易问题开始,然后深入进行有目的、顺序、层次询问,把主诉问深问透,再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情,不要离题太远影响问诊效果。二、语言通俗易懂,避免暗示和逼问
一定要用通俗易懂的语言询问,避免用病人不懂的医学术语如"是里急后重"等,还应避免诱导病人的暗示询问。在病史采集过程中,如有病人回答与医师的想法不一致时,不要逼问,以免影响病史资料的可靠性。三、问诊态度
医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围,病人能感到医师的亲切和可信,这样才能做好配合,成功完成问诊。
2010临床执业(含助理)实践技能【大纲考点与解析】
第一项发热
发热分度
以口腔测量为准。
低热37.3~38℃
中等度热38.1~39℃
高热39.1~41℃
超高热41℃以上热型
(一)稽留热:体温恒定的维持在39~40℃以上的高水平,达数天或数周。24h内体温波动不超过1℃。
(二)弛张热:体温常在39℃以上,波动幅度大,24h内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上。
(三)间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间隙期)可持续1天至数天,如此高热期与无热期反复交替出现。
(四)波状热:体温逐渐上升达39℃或以上,数天后又逐渐下降至正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。
(五)回归热:体温急骤上升至39℃或以上,持续数天后又骤然下降至正常水平。
(六)不规则热:发热的体温曲线无一定规律。伴随症状和体征
1.寒战:例如:急性感染等。
2.结膜充血:例如:麻疹、流行性出血热等。
3.单纯疱疹:例如:大叶性肺炎可出现口周单纯疱疹。
4.淋巴结肿大:例如:传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。
5.肝脾肿大:例如:传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、结缔组织病等。
6.出血:例如:重症感染、某些急性传染病(如流行性出血热)、某些血液病(如急性白血病)。问诊要点
1.现病史:发热的诱因;起病时间,起病急缓,病程,热度,热型;加重或缓解的因素;有无相关伴随症状;是否就诊,诊疗经过;一般情况。
2.既往史:尤其注意既往有无传染病史,有无过敏史。
3.个人史:尤其注意有无疫区、疫水接触史,有无特殊职业史,有无不洁性交史。
4.月经婚育史
5.家族史【例题】1
简要病史:女性,25岁,2天来高热伴尿痛来急诊就诊。
(一)现病史
1.发热有何诱因,如个人卫生状况如何。
2.发热的程度,热型特点;尿痛的性质,特点。
3.是否伴随寒战,下腹痛,腰痛,尿频,尿急,排尿困难,血尿,脓尿等。
4.哪些情况上述症状可缓解或加重。
5.是否就诊,是否自行服药。如就诊过,查过哪些检查,如血、尿常规,肾功。如已服药,服用何种药物,剂量,时间,疗效如何。
6.发病以来饮食、睡眠,精神如何,二便如何,体重有否变化。
(二)相关病史
1.既往史:既往有无类似发作,有无糖尿病,结核病或免疫抑制剂服用史。有无药物过敏史。
2.个人史:有无疫区、疫水接触史,有无不洁性生活史。
3.月经婚育史:尤其注意是否新婚。
4.家族史【例题】2
简要病史:男性,52岁,2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。
(一)现病史
1.是否有诱因,如足癣,皮肤破损等。
2.发热的程度,热型;右下肢皮肤色泽,边界,范围,皮肤病变变化情况,有无肿胀,流脓;疼痛性质,程度,是否影响下肢活动。
3.是否伴有寒战,是否伴有乏力,精神不振,食欲减退,头痛等全身中毒症状。
4.是否有加重或缓解的因素。
5.是否就诊,是否检查血常规。是否进行治疗,是否服药。如已服药,是否为抗生素,名称,剂量,时间,效果。
6.发病以来饮食、睡眠,精神如何,二便如何,体重有否变化。
(二)相关病史
1.既往史:既往有无类似发作,有无糖尿病,结核病或免疫抑制剂服用史。外伤史。有无药物过敏史。
2.个人史:有无疫区、疫水接触史。
3.婚育史
4.家族史
第二项疼痛头痛
临床表现
1.发病情况
急性:感染性疾病,颅内血管性疾病等。
慢性:①反复发作性:血管性头痛,神经官能症等;②进行性头痛:颅内占位性病变等。
2.头痛部位
一侧头痛:偏头痛,丛集性头痛等;
深在部位头痛:颅内病变等;
浅表性头痛:眼源性,鼻源性或齿源性;
全头痛:高血压,全身性疾病,颅内感染,蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度
4.头痛性质
5.头痛出现时间与持续时间
6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状
1.剧烈呕吐:颅内压增高;
2.眩晕:小脑肿瘤,椎-基底动脉供血不足;
3.发热:感染性疾病;
4.慢性进行性头痛伴精神症状:颅内肿瘤;
5.视力障碍:青光眼,脑瘤;
6.脑膜刺激征:脑膜炎或蛛网膜下腔出血。问诊要点
(一)现病史:
1.起病时间,急缓,病程,诱因,部位,范围,性质,程度,频度,持续时间,激发或缓解因素。
2.伴随症状:呕吐,眩晕,发热,视力障碍等。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
(二)相关病史
1.既往史:感染史,高血压,动脉硬化,颅脑外伤,肿瘤等;有无食物、药物过敏史。
2.个人史:有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史:家族中有无类似头痛疾病史。例题1
简要病史:女性,27岁,因剧烈头痛、发热1周伴复视2天入院。
(一)现病史
1.是否有诱因,如感染。
2.头痛部位、性质、出现和持续时间,是否有加重或减轻的因素。发热程度,热型。
3.有无伴随呕吐,眩晕,抽搐,视物模糊,视力减退,感觉、运动障碍,意识障碍等,有无寒战。
4.诊疗经过:是否做相关检查,血常规,脑脊液,头颅CT、MRI等。是否药物治疗,用何药物,剂量,时间,效果。
5.一般情况:饮食、睡眠、精神、二便、体重。
(二)其他病史
1.既往史:有无肝炎、结核,糖尿病史,有无颅脑外伤史,有无药物过敏史。
2.个人史:有无疫区疫水接触史,有无毒物、射线接触史。
3.月经婚育史
4.家族史.此处略去若干章节文字.
附:实践技能考试习题集及评分要点
试题编号1
【开放性胸外伤、右侧气胸】
简要病史:男性,23岁,右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:7分钟
诊断:开放性胸外伤、右侧气胸
总分:15分一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①受伤部位、受伤方式、刀器情况(2.5分)
②伤口有否大量出血、冒气泡,胸部有无皮下气肿(2分)
③伴随症状:有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度(2.5分)
④有否合并其他部位损伤表现,如腹痛、腹胀(1分)
2.诊疗经过(2分)
①伤口是否覆盖、按压(1分)
②是否作过简单处理或注射TAT(1分)(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.有无出血性疾病病史,有无心脏、肺部疾病史(2分)二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)试题编号2
【肺结核】
简要病史:患者男性,20岁,咯血,伴发热1个月。
要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容?
时间:7分钟
诊断:肺结核
总分:15分一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表,体温多少,发热的热型,有无寒战(2分)
②咯血的特点:咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少,咯血的颜色及性状(2.5分)
③发病诱因,伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(2.5分)
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2.诊疗经过(2分)
①是否到过医院就诊,作过那些检查及结果如何(1分)
②有无药物治疗,治疗情况如何(1分)(二)相关病史(3分)
1.有无药物过敏史(1分)
2.与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(2分)二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)
(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)
(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)
(四)暗示性问诊(扣0.5分)
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