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[荐]执业医师考试--儿科学考点
1绪论围生期:妊娠28周到产后1周。
新生儿期:出生后脐带结扎到生后28天。
青春期:从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟,身高停止生长
的时期。女(11、12~17、18),男(13、14~18、20)。
2生长发育
小儿生长发育的一般规律:
由上到下,由近到远,由粗到细,由低级到高级,由简单到复杂。
1、体重增长出生后一周:生理性体重下降
前半年:600~800g/月前3月:700~800 g/月
后3月:500~600 g/月
后半年:300~400 g/月
1~2岁:3kg/年
2~青春期:2 kg/年
公式计算3~12月(月龄+9)/2(kg)
1~6岁年龄×2+8(kg)
7~12岁(年龄×7– 5)/2(kg)
2、身高(cm):年龄×6+77 3、胸围:出生时胸围比头围小1~2cm,约32cm;一周岁时头围和胸围相等为46cm;以后则超过头围。
4、前囟门:12~18月闭合。
闭合过早:见于头小畸形
闭合过晚:见于佝偻病、克汀病、脑积水。
前囟饱满:见于脑膜炎、脑积水。
前囟凹陷:见于脱水或极度消瘦患儿。
后囟门:6~8周闭合。
5、腕骨骨化中心:共10个,10岁出齐。
2~9岁的数目为:岁数+1。
6、牙齿:2岁以内乳牙数目=月龄― 4~6。
7、克氏征(+)--3~4月以前正常。
巴氏征(+)--2岁以前正常。
小儿出现的第一个条件反射:吸吮反射(生后2周出现)。
8、2个月--抬头。
6个月--独坐一会。
7个月--会翻身,独坐很久,喊"爸爸、妈妈"。
9个月--试独站,能听懂"再见",不能模仿成人的动作,但看到熟人会伸手要人抱。
1~1.5岁--能说出物品和自己的名字,认识身体的部位
9、克汀病:身材矮小,智力低下,不成比例,上身大于下身。
10、身长中点2岁--脐下
6岁--脐和耻骨联合上缘之间
12岁--耻骨联合上缘
3儿童保健
卡介苗生后2天~2月(>2月首次接种前需作结核菌素试验)
乙肝0、1、6月
脊髓灰质炎生后2、3、4月
白百破生后3、4、5月
麻疹生后8月
4营养性疾病
1、测量皮下脂肪厚度的部位--锁骨中线平脐处
皮下脂肪消减顺序:腹部-躯干-臀部-四肢-面颊
2、营养不良消瘦-缺乏能量
水肿-缺乏蛋白质
皮下脂肪厚度轻度:0.8~0.4(cm)
中度:0.4以下(cm)
重度:消失
营养不良最先出现的症状--体重不增。
重症营养不良的体液改变:总液体量增多,细胞外液呈低渗性。
3、维生素D缺乏性佝偻病
人体维生素D的主要来源:皮肤合成的内源性D3
病因:①日光照射不足:冬春季易发病。
②维生素D摄入不足。
③食物中钙磷比例不当:人工喂养者易发病。
④维生素D需要量增加:生长过快。
⑤疾病或药物的影响导致1.25–(OH)2D3不足。
临床表现
初期:主要表现为神经兴奋性增高:易激惹,烦躁,睡眠不安,夜
惊。枕秃。无明显骨骼改变,X线大致正常。
激期:骨骼改变①颅骨软化:多见于3~6月婴儿。
②方颅:多见于7~8月以上婴儿。
③前囟增大及闭合延迟.
④出牙延迟.
胸廓①肋骨串珠(好发于1岁左右,因骨样堆积所致,在肋骨和肋软骨交界处,可看到钝圆形隆起,以7~10肋最明显。)
②肋膈沟
③鸡胸或漏斗胸
四肢①腕踝畸形:手镯或脚镯
②O形腿或X形腿
生化检查:血清钙稍降低,血磷明显降低,钙磷乘积降低,碱性磷酸酶明显升高。
骨骺软骨盘增宽。
X线:临时钙化带模糊或消失,呈毛刷样,并有杯口状改变。
恢复期:X线:临时钙化带重新出现。
治疗:口服维生素D早期:0.5~1万IU/日
激期:1~2万IU/日
(1个月后改预防量)
4、维生素D缺乏性手足抽搐症
临床表现:①惊厥。
②手足抽搐:幼儿和儿童期的典型表现。
③喉痉挛。
④隐性体征面神经征、腓反射、陶瑟征。
面神经征:用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部,出现眼睑和口角抽动为阳性,新生儿可呈假阳性。
治疗:止惊--补钙--维生素D
止惊:苯巴比妥,水合氯醛
补钙:10%葡萄糖酸钙5~10ml,加入到生理盐水或葡萄糖稀释,缓慢静脉注射。惊厥反复发作者每日可重复使用钙剂2~3次。
小结:发病机制佝偻病--甲状旁腺代偿功能升高。
VD缺乏性佝偻病--甲状旁腺功能不足。
5、体重6kg--每日8%糖牛奶量660ml,水240ml
蛋白质脂肪糖
<4岁15%35%50%
>4岁10%30%60%
5新生儿和新生儿疾病
1、足月儿:胎龄>37周,<42周
早产儿:胎龄<37周
过期产儿:胎龄>42周
2、新生儿:指脐带结扎到生后28天婴儿
通过胎盘的免疫球蛋白-IgG
出生后抱至母亲给予吸吮的时间:生后半小时
足月儿出生体重:2500~4000g
出生后第1小时内呼吸率:60~80次/分
睡眠时平均心率:120次/分
血压:9.3/6.7kPa(70/50mmHg)
3、新生儿神经系统反射:
原始反射--觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射。
病理反射--克氏征、巴氏征均阳性。
腹壁反射、提睾反射不稳定。
4、新生儿消化系统
下食管括约肌压力低
胃底发育差,呈水平位
幽门括约肌发达--溢奶
肠壁较薄,通透性高,利于吸收母乳中的免疫球蛋白
5、新生儿胎便
生后24h内排出,2~3天排完
由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及胆汁组成,呈墨绿色
6、新生儿黄疸
生理性黄疸:生后2~5天出现,
足月儿14天消退,早产儿3~4周消退
血清胆红素水平足月儿<221μmol/L
早产儿<257μmol/L
病理性黄疸:生后24h内出现
持续时间长,足月儿大于2周,早产儿大于4周黄疸退而复现
血清胆红素水平足月儿>221μmol/L
早产儿>257μmol/L
血清结核胆红素>25μmol/L
母乳性黄疸:生后3~8天出现
胆红素在停止哺乳3~5天后即下降
继续哺乳1~4月胆红素亦可降至正常。
不影响生长发育,患儿胃纳良好,体重增加正常。
新生儿黄疸的加重因素:饥饿、便秘、缺氧、酸中毒、颅内出血。
7、新生儿溶血病:
ABO溶血:指母亲为O型,婴儿为A或B型
临床表现:胎儿水肿
黄疸:生后24小时内出现(Rh溶血)
生后2~3天(ABO溶血)。
贫血:程度不一。
胆红素脑病(核黄疸):生后2~7天出现。
诊断:ABO溶血:血型抗体(游离―释放试验)阳性
Rh溶血:患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性
治疗:产后治疗:光照疗法常用(光照12~24小时)
第一关(生后1天内):立即用压缩红细胞换血,以改善胎儿水肿,禁用白蛋白(清蛋白)以免加重血容量、加重心衰。
第二关(2~7天):降低胆红素,防止胆红素脑病。(光照疗法)
第三关(2周~2月):纠正贫血。
ABO溶血换血时最适合的血液:O型血细胞和AB型血浆
8、新生儿缺氧缺血性脑病
症状:嗜睡,肌张力减退,瞳孔缩小,惊厥
轻度:出生24小时内症状最明显
中度:出生24~72小时最明显
重度:出生至72小时或以上症状最明显
治疗:控制惊厥首选-苯巴比妥(20mg/kg)
新生儿缺氧缺血性脑病多见于足月儿
新生儿缺氧缺血性脑病所致的颅内出血多见于早产儿
9、新生儿败血症
病原菌:葡萄球菌(我国)
感染途径:产后感染最常见。
早发型:生后1周尤其3天内发病
迟发型:出生7天后发病
10、新生儿窒息
新生儿Apgar评分(生后1分钟内)
呼吸心率皮肤颜色肌张力弹足底
(次/分)
0分无无青紫或苍白松弛无反应
1分慢,不规则<100体红,四肢青紫四肢略屈曲皱眉
2分正常,哭声响>100全身红四肢活动哭,喷嚏
新生儿窒息轻度:评分为4~7分
重度:评分为0~3分
治疗:新生儿窒息复苏
保暖,用温热干毛巾擦干头部及全身。
摆好体位,肩部垫高,使颈部微伸仰。
立即吸干呼吸道黏液--最重要
触觉刺激:拍打足底和摩擦后背,促使呼吸出现。
如心率小于80次/分时,可胸外心脏按压30秒。
11、新生儿常见的特殊生理状态
生理性黄疸、上皮珠和"马牙"、乳腺肿大、假月经。
6遗传性疾病
1、21–三体综合征(先天愚型或Down综合征)
常染色体畸变
临床表现:智力低下,身材矮小,眼距宽,眼裂小,眼外侧上斜,鼻梁低平,舌常伸出口外,流涎多。韧带松弛,通贯手。
诊断:染色体检查
核型:标准型47,XX(或XY),+21
易位型D/G易位46,XX(或XY),– 14,+t(14q21q)
G/G易位46,XX(或XY),– 21,+t(21q 21q)或46,XX(或XY),– 22,+t(21q 22q)
发病率:母亲D/G易位每一胎10%风险率
父亲D/G易位每一胎4%风险率
大多数G/G易位为散发,父母核型大多正常
母亲21/21易位下一代100%发病
2、苯丙酮尿症常染色体隐性遗传病
病因因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶
临床表现生后3~6个月出现症状。智力发育落后为主,可有行为异常、多动、肌痉挛、癫痫小发作、惊厥、肌张力增高、腱反射亢进。
尿有鼠尿臭。尿三氯化铁试验阳性。
治疗低苯丙氨酸饮食每日30~50mg/kg适量给予
7免疫性疾病
1、T细胞免疫(细胞免疫)
胸腺3~4岁时胸腺影在X线上消失,
青春期后胸腺开始萎缩。
T细胞
细胞因子干扰素肿瘤坏死因子
B细胞免疫(体液免疫)
骨髓和淋巴结
B细胞
免疫球蛋白唯一能通过胎盘的:IgG IgA含量增高提示宫内感染的可能。
2、免疫缺陷病
(1)抗体缺陷病发病率最高
①X连锁无丙种球蛋白血症:常见各种化脓性感染,如肺炎、中耳炎、疖。扁桃体和外周淋巴结发育不良。
②选择性IgA缺陷:反复呼吸道感染,伴有自身免疫性疾病(SLE、类风湿性关节炎)和过敏性疾病(哮喘、过敏性鼻炎)
体液免疫缺陷的检测血清免疫球蛋白测定
白喉毒素试验
同族血型凝集素测定
淋巴结活检,查找浆细胞
(2)细胞免疫缺陷病
胸腺发育不全:生后不久出现不易纠正的低钙抽搐,常伴有畸形,如食道闭锁、悬雍垂裂、先心病、人中短、眼距宽、下颌发育不良、耳位低等。
细胞免疫的实验室检查结核菌素试验(–)
植物血凝素(–)
末梢血淋巴细胞<1.5×109/L L淋巴细胞转化率<60%
皮肤迟发型超敏反应(–)
治疗:输血-只能输经X照射过的血,不能输新鲜血。否则易发生移植物抗宿主反应。
(3)抗体和细胞免疫联合缺陷病
3、小儿扁桃体发育规律
2岁后扁桃体增大,6~7岁达到顶峰。
4、发病率最高的原发性免疫缺陷病--抗体缺陷病。
选择性IgA缺陷禁忌输血或血制品。
支气管哮喘
1、诊断标准喘息发作≥3次
肺部出现哮鸣音
喘息症状突然发作
其他特异性病史
一、二级亲属中有哮喘
2、咳嗽变异性哮喘诊断标准
咳嗽持续或反复发作>1个月
常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重
临床无感染征象,长期抗生素治疗无效
支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(诊断本病的基本条件)
有个人或家庭过敏史
怀疑支气管哮喘患者--查外周血嗜酸性粒细胞计数有助于诊断。
急性风湿热
病原菌--A组乙型溶血性链球菌
临床表现
主要表现心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、
皮下结节
次要表现发热、关节痛、风湿热病史
血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高
PR间期延长
(分项简述)
心肌炎体征:心动过速,心脏增大,心音减弱,奔马律,心尖部吹风样收缩期杂音
心电图:I度房室传导阻滞,ST段下移,T波平坦或倒置。
心包炎体征:一般积液量少,临床很难发现,有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。
X线:心搏减弱或消失,心影向两侧扩大,呈烧瓶状,卧位时心腰部增宽,立位时阴影又变窄。
心电图:早期低电压、ST段抬高,以后ST段下降和T波平坦或倒置
风湿性心脏炎最常受累的是--二尖瓣
风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间--半年
风湿性二尖瓣狭窄形成时间--2年
风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察--半年~2年
关节炎游走性多发性关节炎,以膝、踝、肘、腕等大关节为主。
环形红斑多见于躯干及四肢近端,
呈环形或半环形,中心苍白,
红斑出现快,数小时或1~2天内消失,
消退后不留痕迹。
舞蹈病多见于女性患者
以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动
兴奋或注意力集中时加剧,入睡后消失
病程呈自限性
实验室检查
血沉增快--风湿活动的重要标志
C反应蛋白--提示风湿活动
抗链O增高--只能说明近期有过链球菌感染,20%抗O不增高。
急性风湿热抗链O:链球菌感染后1周增高,持续2月下降。
治疗休息风湿热--至少休息2周
风湿热+心脏炎--绝对卧床休息4周。
风湿热+心衰--心功能恢复后3~4周方能起床活动。
消除链球菌治疗青霉素疗程不少于2周
抗风湿治疗肾上腺皮质激素疗程8~12周
单纯风湿热--阿司匹林(疗程4~8周)
风湿性+心肌炎--肾上腺皮质激素(首选)(强的松或地塞米松)
风湿热+心功能不全--洋地黄给1/3~1/2
风湿热+心衰--禁用洋地黄(防止洋地黄中毒)
吸氧、利尿、低盐饮食
风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。
链球菌感染证据
近期猩红热
咽培养A组β溶血性链球菌(+)
抗链球菌抗体滴度升高(抗链O>500u)
风湿热活动性判定:具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状
以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长。
8感染性疾病
麻疹
以发热、上呼吸道炎症、麻疹黏膜斑(Koplik斑)及全身斑丘疹为特征。
流行病学:麻疹患者为唯一的传染源。接触麻疹后7天到出疹后5天均具有传染性。病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管分泌物中,通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。
临床表现:眼结膜充血、畏光、流泪。红色斑丘疹开始于耳后、颈部、沿着发际边缘,24小时内向下发展,遍及面部、躯干和上肢,第3天到达下肢和足部。
预防:1、控制传染源一般病人隔离至出疹后5天,合并肺炎者延长至10天。接触麻疹易感者检疫观察3周。
2、被动免疫接触麻疹5天内立即给予免疫球蛋白
3、主动免疫减毒活疫苗
风疹
临床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛。
典型临床表现:枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛,持续1月左右,散在斑丘疹,开始在面部,24小时遍及颈、躯干、手臂,最后至足底。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现,一般历时3天。
预防:隔离期--出疹后5天。
幼儿急疹
发热3~5天,热退后出疹
红色斑丘疹,以躯干、颈部、上肢较多
皮疹间有正常皮肤
猩红热
病原菌:A族溶血性链球菌
临床表现前驱期:发热,咽痛、咽部及扁桃体充血水肿明显,有脓性分泌物。草莓舌,颈及颌下淋巴结肿大并有压痛。
出疹期:皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处,通常24小时布满全身。细小丘疹,压之苍白,帕氏线。
恢复期:情况好转,体温降至正常,皮疹按出现顺序消退。
治疗:首选青霉素。
预防:隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。
脊髓灰质炎(小儿麻痹症)
流行病学:人是唯一宿主。隐性感染和轻症患者是主要的传染源。以粪―口途径传播。发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒。
脊髓型特点:迟缓性、不对称性瘫痪,无感觉障碍
腱反射消失,肌张力减退,
下肢及大肌群比上肢及小肌群更易受累。
典型临床过程
潜伏期-前驱期-瘫痪前期-瘫痪期-恢复期-后遗症期
隔离期:至少40天。
中毒性细菌性痢疾
病原菌:痢疾杆菌
发病机制①个体反应性本病多见于营养状况较好、体格健壮的2~7岁小儿,故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。
②细菌毒素的作用:痢疾杆菌释放大量内毒素进入血液循环。
临床表现起病急骤,高热可大于40℃,反复惊厥,迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。无腹痛或腹泻。
类型休克型吐咖啡样物
脑型
混合型
诊断大便常规
9结核病
主要传播途径--呼吸道
主要传染源--结核菌涂片阳性病人
结核是细胞免疫,属Ⅳ型变态反应
结核菌素试验(OT试验)
小儿受结核感染4~8周后,作结核菌素试验即呈阳性反应。
方法:PPD注入左前臂掌侧面中下1/3交界处皮内,48~72小时观测结果。直径<5mm– 5~9mm+
10~19mm++
20mm以上或有水疱、坏死+++强阳性
临床意义:+--曾接种过卡介苗,人工免疫所致
受过结核感染
1岁以下提示体内有新的结核病灶
+++--体内有活动性结核病
两年内阴性变阳性或直径由小于10mm到大于10mm,且增加幅度大于6mm--提示新近有感染。
阴性反应:未感染过结核
结核变态反应前期
假阴性反应
技术误差或所用结核菌素已失效
预防麻疹对预防结核病有较大意义。
抗结核的首选药和必选药--异烟肼
结核病预防性化疗的疗程:6~9月
原发性肺结核
为小儿时期患结核病最常见的类型
典型的原发综合征:呈"双极"病变,典型哑铃"双极影"
压迫症状淋巴结肿大压迫气管分叉处--痉挛性咳嗽
压迫支气管使其部分阻塞时--喘鸣
压迫喉返神经--声嘶
压迫静脉--颈静脉怒张
结核性脑膜炎
病理改变:脑底改变最明显
临床表现早期(前驱期)小儿性格改变:少动、喜哭、易怒
中期(脑膜刺激期)前囟膨隆(主要特征)。头痛、喷射性呕吐、脑膜刺激征,颈项强直,克氏征、布氏征阳性。颅神经障碍(主要为面神经)
晚期(昏迷期)昏迷、半昏迷,嗜睡,频繁惊厥
脑脊液检查毛玻璃样,静置后有薄膜形成
涂片检查结核菌检出率高
糖和氯化物降低同时降低(结核性脑膜炎典型表现)
蛋白升高。
诊断脑脊液中有蜘蛛网薄膜形成,涂片结核杆菌(+)(确诊)
胸部X线(很重要)
治疗:肾上腺皮质激素(强的松)疗程8~12周
原发综合征首选:异烟肼+利福平+链霉素
肺门淋巴结肿大首选:异烟肼+利福平
结脑强化治疗异烟肼+利福平+链霉素+乙胺丁醇
强的松作用:抑制炎症渗出,减轻脑水肿
降低颅内压,防止脑室粘连
链霉素:听神经损害,半效杀菌剂,杀死碱性结核菌
吡嗪酰胺:肝损害、关节痛,半效杀菌剂,杀死酸性结核菌
不典型结脑的首发症状--惊厥
10消化系统疾病
解剖特点:小儿食管呈漏斗状,食管下段贲门括约肌发育不成熟,控制能力差,常发生胃食管反流,易发生溢奶,再加上幽门紧张度高,自主神经调节功能不成熟,也是婴幼儿时期呕吐的原因。小儿肠管相对比成人长,对消化吸收有利,但肠系膜柔软而长,黏膜下组织松弛,固定性差,易发生肠扭转和肠套叠。
小儿腹泻
病原菌产毒性大肠杆菌--最常见,不造成肠黏膜损伤。
轮状病毒--秋冬季腹泻的最常见病原。
脱水轻度中度重度
失水量50 ml/kg 50~100 ml/kg 100~120 ml/kg
前囟凹陷稍凹明显凹陷深凹
皮肤弹性尚可较差极差
口腔黏膜稍干干燥苍白干燥发灰
泪有泪少无泪
尿量稍少明显少极少,无尿
四肢温暖稍凉厥冷
腹泻轻型和重型区别--重型有水、电解质紊乱。
重度腹泻的诊断依据--外周循环衰竭
小儿腹泻轻度酸中毒时,早期诊断--血气分析(症状不明显)
低血钾--腹胀,肠鸣音消失,四肢肌力低下,腱反射减弱或消失。
1、第一天补液
补液原则高渗性脱水--1/3张含钠液(1:2)
等渗性脱水--1/2张含钠液(2:3:1)
低渗性脱水--2/3张含钠液(4:3:2)
不能测血钠时--1/2张含钠液
重度脱水或中度脱水有明显循环衰竭--2:1等张含钠液
0.9%氯化钠5%葡萄糖1.4%碳酸氢钠或1.97%乳酸钠
2:3:1(1/2张)含钠液
补液量轻度脱水--90~120ml/kg
中度脱水--120~150ml/kg
重度脱水--150~180ml/kg
输液速度前8~12小时每小时8~10ml/kg
脱水纠正后于12~16小时补完,每小时5ml/kg 2、小儿腹泻补钾
见尿后补钾,10%氯化钾,一般每日3~4mmol/kg,缺钾明显者4~6 mmol/kg,一般持续4~6天。
3、生理性腹泻多见于6月以内婴儿
外观虚胖、湿疹
除大便增多外无其他症状
食欲好,不影响发育
4、大便呈水样或蛋花汤样,有黏液但无脓血--考虑病毒感染
5、高渗性脱水--极度口渴
低渗性脱水--轻度口渴
6、急性坏死性肠炎
大便初为蛋花汤样后呈赤豆汤血水样便,腥臭,
诊断:X线-小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气。
7、酸中毒的判定CO2CP(二氧化碳结合力)
CO2CP小于18 mmol/L为酸中毒
<9mmol/L重度
9~13mmol/L中度
13~18mmol/L轻度
11呼吸系统疾病
引起急性上呼吸道感染--90%以上是病毒
病毒性肺炎:合胞病毒居首位
呼吸道合胞病毒肺炎
症状:发热,咳嗽,喘憋,呼吸困难,
三凹征、鼻翼扇动,
呼气性喘鸣音,肺底部细湿啰音。
最易出现的并发症--心衰
早期快速的病原学检查--免疫荧光法
支气管肺炎
婴幼儿最常见的肺炎
重症往往出现混合性酸中毒
临床表现
一般表现:发热,咳嗽,气促,
鼻翼扇动,重者点头式呼吸,三凹征,
中、细湿啰音,肺部固定中、小水泡音
合并心衰:①心率突然>180次/分
②呼吸突然加快>60次/分
③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白,指甲微血管充盈时间延长
④心音低钝,奔马律,颈静脉怒张
⑤肝迅速增大
⑥尿少或无尿,颜面、眼睑或下肢水肿
心衰的急救措施--立即静脉给予毒毛花苷K制剂
支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因--二氧化碳潴留
诱发心衰原因--肺动脉高压,中毒性心肌炎
确诊最重要体征--双肺闻及细水泡音
治疗氧疗:鼻前庭导管氧流量0.5~1L/分
氧浓度<40%
缺氧明显--面罩给氧氧流量2~4L/分
氧浓度50~60%
肾上腺皮质激素(地塞米松常用)
小儿肺活量:50~70ml/kg
急性支气管炎的主要症状--咳嗽
6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑--衣原体肺炎
小儿支气管肺炎脓胸的病原菌--葡萄球菌
疱疹性咽峡炎--柯萨奇病毒A组
小儿重症肺炎腹胀明显,肠鸣音消失--中毒性肠麻痹
支原体肺炎
刺激性干咳为突出表现,酷似百日咳样咳嗽,热型不定,
确诊--冷凝集试验
治疗--首选红霉素
支原体+心衰:立即静脉给予毒毛花苷K制剂
停用抗生素时间:体温正常后5~7天
X线:特征性改变--肺门阴影增浓
特点--肺下部呈云雾状浸润影,有游走性。
金黄色葡萄球菌肺炎
临床表现:起病急,全身中毒症状重
呈驰张热,
有猩红热或荨麻疹样皮疹
X线:易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿
易变性
合并脓胸--叩诊浊音
合并脓气胸--浊音和鼓音
治疗:首选--耐青霉素酶青霉素
合并脓胸--首选胸腔闭式引流
腺病毒肺炎
特点--稽留高热
最易出现并发症--心力衰竭
X线早于体征,大小不等的片状阴影或融合成大病灶
急性毛细支气管肺炎
突出特点--突发喘憋、呼吸困难
临床表现:咳嗽,喘,
两肺闻及广泛哮鸣音
治疗:加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好。
12循环系统疾病
1、胎儿血液循环
含氧量最高的部位--脐静脉
动脉导管解剖上完全闭合--1岁以内
卵圆孔解剖上闭合--生后5~7个月
出生后肺循环压力降低,体循环压力升高,流经动脉导管的血液逐渐减少,最后停止,形成功能上关闭。
2、小儿血压计算
收缩压=(年龄×2)+80(mmHg)
舒张压=2/3收缩压
收缩压高于或低于此标准20mmHg考虑为高血压或低血压。
一般收缩压低于75~80mmHg为低血压,年龄越小血压越低。
正常情况下,下肢血压比上肢血压高20mmHg。
3、生理性杂音位于心尖区或肺动脉瓣区
性质柔和,一般为Ⅰ~Ⅱ级
杂音局限,不传导;时间较短,无震颤
卧位比坐位清楚
4、先心病
左向右分流型(潜在青紫型)房间隔缺损、室间隔缺损、
动脉导管未闭
右向左分流型(青紫型)法洛四联症、大动脉转位
房间隔缺损
根据解剖部位可分为卵圆孔未闭、第一孔(原发孔)和第二孔(继发孔)未闭,临床以第二孔未闭型最常见。
右心房接受上下腔静脉回流的血,又接受左心房分流的血,导致右心房、右心室舒张期负荷过重,因而使右心房及右心室增大,肺循环血量增多,而左心室、主动脉及体循环血量则减少。当右心房的压力超过左心房时,血自右向左分流出现青紫(艾森曼格综合征)。
临床表现
胸骨左缘第2肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音,呈喷射性
(是右心室排出血量增多,引起右室流出道即肺动脉瓣相对狭窄所致)
固定分裂
X线--肺门舞蹈
心导管--右心房血氧含量高于上下腔静脉
心电图:电轴右偏,不完全性右束支传导阻滞
并发症感染性动脉炎、充血性心力衰竭、
心内膜炎等是常见的并发症。
室间隔缺损
最常见的先心病类型
低位室间隔缺损:位于室间隔肌部
高位室间隔缺损:室间隔膜部,缺损较大。
室间隔缺损引起负荷增加的部位:左、右心室,左心房。
其中左心室负荷增加最先。
临床表现
反复呼吸道感染
胸骨左缘3~4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音,肺动脉瓣第二音稍增强。
声音嘶哑(扩大的肺动脉压迫喉返神经所致)
杂音最响处可触及震颤
X线--肺门血管增粗,肺野充血
心导管--右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房
并发症:同房间隔缺损。
动脉导管未闭
血液分流方向主动脉→肺动脉
临床表现
胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音,占整个收缩期和舒张期,于收缩末最响。
水冲脉、股动脉枪击音
杵状指、下半身青紫(肺动脉高压时,血自肺动脉→主动脉所致)
X线--主动脉弓增大
心导管--肺动脉血氧含量高于右心房
补充:动脉导管未闭,在婴儿期、肺动脉高压、合并心衰时,只能听到收缩期杂音,即胸骨左缘第2肋间收缩期杂音。
差异性青紫见于--动脉导管未闭合并肺动脉高压
法洛四联症
法洛四联症--右室流出道梗阻、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚
临床表现
青紫:最早出现的症状,主要表现,常见于唇、指甲、球结膜。
出现的早晚和轻重取决于肺动脉狭窄的程度。
蹲踞:原因①下蹲时下肢屈曲,使静脉回心血量减少,减轻心
脏负荷
②因下肢动脉受压,体循环阻力增加,使右向左分流减少,缺氧症状暂时性缓解。
杵状指
阵发性呼吸困难或晕厥常在用力吃奶或剧哭时出现。
体征胸骨左缘2~4肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音
X线--肺有缺血性改变
并发症脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、脑缺氧发作。
大动脉错位
生后明显青紫
心脏扩大无明显杂音
13泌尿系统疾病
1、急性肾小球肾炎水肿、血尿、少尿、高血压
致病菌A组β溶血性链球菌
前驱症状发病前1~3周多有呼吸道或皮肤感染
临床表现水肿:晨起眼睑水肿逐渐蔓延全身,非凹陷性水肿
肉眼或镜下血尿
蛋白尿
高血压
少尿
高血压脑病病程早期出现抽搐、惊厥
治疗:降压--硝普钠
惊厥--安定、苯巴比妥
病理变化弥漫性渗出性增生性肾小球肾炎
诊断
鉴别诊断慢性肾炎急性发作、急进性肾炎
治疗休息卧床至血肿消退、肉眼血尿消失、血压正常下床
血沉正常--可上学
尿沉渣细胞绝对计数正常--可正常活动
饮食:限盐--每日供盐60mg/kg
抗感染:青霉素10~14天
对症治疗:利尿、降血压
急性肾炎小儿恢复上学的指标--血沉正常
2、肾病综合征(3高1低)
临床特点大量蛋白尿尿蛋白大于3.5g每天(最主要)
低白蛋白血症血浆白蛋白<30g/L
高脂血症
明显水肿眼睑开始,下行性,蔓延至双腿,凹陷性水肿,可伴腹水或胸水
以大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件
并发症:感染、电解质紊乱、血管栓塞、低血容量休克、
急性肾衰竭、肾上腺危象
分型尿检查红细胞超过10个/高倍镜视野
反复出现高血压
持续性氮质血症
血总补体或C3反复降低
肾炎性肾病综合征--具备以上四项之一或多项
单纯性肾病综合征--不具备以上条件,多见于2~7岁
肾炎性肾病不同于单纯性肾病:血尿、高血压
单纯性肾病:选择性蛋白尿。病理类型:微小病变型。
治疗激素治疗泼尼松中、长程疗法(强的松首选)
激素治疗4周无效--激素+免疫抑制剂。
激素疗效的判定
激素敏感:激素治疗后8周内尿蛋白转阴,水肿消失
激素部分敏感:治疗后8周,水肿消退,尿蛋白仍+或++
激素耐药:治疗满8周,尿蛋白仍++以上
激素依赖:对激素敏感,用药即缓解,减量或停药2周内复发,恢复用量或再次用药又可缓解,并重复2~3次
复发和反复:尿蛋白已转阴,停用激素4周以上,尿蛋白又≥++为复发;
如在激素用药过程中出现上述变化为反复
频复发和频反复:半年内复发或反复≥2次,1年内≥3次
3、病毒性肾炎
以血尿为主,
C3不降低,ASO(抗链霉素O)不增高,
预后好。
14小儿造血系统疾病
1、造血特点
胚胎期造血:首先在卵黄囊→肝→骨髓
出生2~5周后骨髓成为唯一的造血场所。
出生后造血:出要是骨髓造血。
1周岁内所有骨髓均为红骨髓,全部参与造血。
骨髓外造血:肝、脾和淋巴结肿大
血象特点:占优势细胞
中性粒细胞4~6天淋巴细胞4~6岁中性粒细胞
==
2、生理性贫血生后2~3个月时,红细胞数降至3.0×1012/L,血红蛋白降至100g/L,出现轻度贫血,称生理性贫血。呈自限性过程,3个月后,红细胞生成素增加,红细胞和血红蛋白又缓慢增加。
3、小儿贫血指标新生儿Hb<145g/L 1-4个月Hb<90g/L 4~6个月Hb<100g/L
贫血分度正常下限~90 g/L为轻度90~60 g/L为中度
60~30g/L为重度<30 g/L为极重度
4、缺铁性贫血
病因:6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生--铁摄入量不足
4个月内很少发病--从母体获得足够的贮存铁
临床表现皮肤黏膜逐渐苍白,以唇、口腔黏膜及甲床最明显。乏力,头晕、眼前发黑,耳鸣。
髓外造血表现:肝、脾肿大
异食癖,如喜食泥土、墙皮、煤渣
精神不集中,记忆力减退,智力低于同龄儿
反甲
实验室检查呈小细胞低色素性贫血
血涂片:红细胞大小不等,以小细胞为主,中央淡染区扩大
血清铁蛋白↓,红细胞游离原卟啉↑,血清铁↓
注:血清铁蛋白(SF):反应体内贮铁情况。
游离原卟啉正常与铁结合,缺铁时游离原卟啉升高,
由于铁缺乏,故总铁结合力↑,转铁蛋白饱和度↓
诊断早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标--血清铁蛋白降低
铁剂治疗有效--有助于确诊
预防早产儿、低体重儿自2月左右给予铁剂预防
治疗原则:去除病因(根治关键),给予铁剂。
铁剂治疗:铁剂用量按元素铁计算
每次1~2mg/kg,每日2~3次
两餐间服用硫酸亚铁+维生素C(促进铁吸收)
(减少胃黏膜侵害,又利于吸收)
输血--用于重度贫血,伴有感染
输血量:每次5~10ml/kg
铁剂疗效判定:给予铁剂后如有效,
2~3天后网织红细胞升高,
5~7天达高峰,
2~3周后下降至正常。
治疗约2周后,血红蛋白增加,临床症状好转。
铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。
5、巨幼细胞贫血
病因羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药
(羊乳中叶酸含量低)
临床表现虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血点
面色发黄、乏力、烦躁不安,易怒,
肢体、躯干、头部和全身震颤,甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。
食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎
实验室检查中性粒细胞变大,分叶过多现象
血涂片:嗜多色性和嗜碱色性点彩红细胞易见。
诊断依据维生素B12缺乏性:血清维生素B12含量降低
叶酸缺乏性:血清叶酸含量降低
确诊--骨髓穿刺
治疗(出现精神症状主要是由于缺乏维生素B12)
出现精神、神经症状--维生素B12+镇静剂
无神经系统症状--叶酸
维生素B12治疗2~4天后精神症状好转,网织红细胞增加,6~7天达高峰,2周降至正常。
停药指征--临床症状明显好转,血象恢复正常。
补充:巨幼细胞贫血对治疗最早出现反应--骨髓中巨幼红细胞恢复正常
维生素B12缺乏性治疗反应恢复最慢--精神神经症状
6、新生儿血红蛋白150~220g/L
白细胞10~15×109/L 7、重度缺铁性贫血典型血象:红细胞↓<血红蛋白↓↓
巨幼细胞贫血红细胞↓↓>血红蛋白↓
15神经系统疾病
化脓性脑膜炎
病因:G–细菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌、B组β溶血性链球菌
主要经呼吸道分泌物或飞沫传播
新生儿--大肠杆菌
婴幼儿--肺炎双球菌、流感嗜血杆菌
临床表现突起高热,易激惹、不安、双眼凝视(小儿)
头痛、喷射性呕吐,前囟饱满,颅缝增宽
惊厥发作、巴氏征、克氏征阳性
最常见的为颈项强直,神经系统检查有异常
脑脊液改变外观混浊,甚至呈脓样。
压力明显增高
白细胞显著↑,以中性粒细胞为主
糖显著↓,<1.1mmol/L
蛋白含量显著增高,常>1000mg/L
鉴别诊断病毒性脑膜炎糖、氯化物、蛋白多正常。
结核性脑膜炎糖和氯化物同时降低,毛玻璃样外观
并发症1、并发硬脑膜下积液
肺炎双球菌、流感嗜血杆菌婴儿多见
特点:①长期发热,体温不退或热退数日后又上升
②进行性前囟饱满,颅缝分离,头围增大
③症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍
检查--颅骨透照检查
治疗--硬膜下穿刺放液
2、并发脑积水
由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致
特点:停药后头围增大,前囟隆起,叩诊头部呈破壶音,两眼向下看似落日。
治疗易透过血脑屏障--氯霉素最好(副作用:骨髓抑制)
大肠杆菌脑膜炎--氨苄青霉素+庆大霉素
肺炎球菌脑膜炎--首选青霉素
原因不明的化脓性脑膜炎--首选头孢菌素
16内分泌疾病
先天性甲低
多见于过期产儿,大多生后3~6个月时出现症状
临床表现㈠新生儿期症状
生理性黄疸延长达2周以上
出生后即腹胀、便秘
多睡,对外界反应迟钝,哭声低,声音嘶哑
体温低,末梢循环差
㈡典型症状
面部黏液水肿,
眼睑水肿,眼距宽,鼻梁宽平,舌大而宽厚,常伸出口外,
腹部膨隆,常有脐疝
身材矮小,躯干长而四肢短小
检查T3、T4、TSH
新生儿筛查
出生后2~3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度
结果大于20mU/L,再检测血清T4和TSH以确诊。
治疗甲状腺素终生治疗
治疗开始越早越好,6个月以下婴儿:
初始剂量:5~10mg/d
维持剂量:15~30mg/d
维持量个体差异较大
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