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湖南公安高等专科学校：
贵校学生__________(姓名)其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：
一、 家庭人口______人，家庭年收入约________元;
二、 主要收入来源：
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三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少
□医疗支出较大 □其它(填写)
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确属贫困家庭。特此证明。
村委会(或街道居委会) 乡、镇(含)或街道
或家庭联系人所在 民政部门
单位盖章 盖章
年 月 日 年 月 日
盖章单位联系电话：___________ 盖章单位联系电话：___________
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