家庭贫困证明书的

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　　学校：

　　贵校学生__________其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

　　一、  家庭人口______人，家庭年收入约________元；

　　二、  主要收入来源：

　　_________________________________________________________________________________

　　三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少

　　□医疗支出较大□其它_____________________________

　　__________________________________（填写）

　　确属贫困家庭。特此证明。

　　村委会（或街道居委会） 乡、镇（含）或街道 或家庭联系人所在 民政部门

　　单位盖章 盖章

　　地 址：地 址：

　　经办人：  经办人：

　　年 月 日  年 月 日

　　盖章单位联系电话：___________盖章单位联系电话：_________

　　注：请用黑色钢笔或黑色签字笔一次填写完毕，涂改、填写不完整恕不受理。

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