工程质量承诺书（热门）
在我们平凡的日常里，越来越多地方需要用到承诺书，承诺书仅是一方的声明及义务性的认可,其法律效力与合同是不同的。还是对承诺书一筹莫展吗？下面是小编整理的工程质量承诺书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
工程质量承诺书 篇1
____政府采购中心：
我公司在____招标中有幸中标，我们除响应招标文件中所有的条款及履约合同资料外，并对工程施工质量做如下承诺：
1、技术交底：认真阅读并理解图纸，技术交底并签字确认。依据投标文件针对实际工程资料详细编排相应施工组织设计，确保工程质量及工期目标的实现。
2、不转包分包：保证不转包中标工程，不分包中标工程，并随时接收建设单位的监督。
3、原材料保证：同监理单位密切合作，严把材料质量关，决不偷工减料，以一流的施工，创一流的质量。
4、检验与检测：所使用涉及到质监、安检的测量仪器及机械工具均在检验检定合格期内。从施工机具及测量检测设备上确保施工质量。
5、安全生产：调动我方用心因素，杜绝质量事故发生。安全生产，做到0伤亡。确保工程目标的实现。
6、内业资料：分部分项工程采取自检与联检，并建立可追朔性的检查记录档案及内业资料，保管好档案资料。
7、质量自检：全部工程交验前，公司将由项目负责人牵头，组成以项目经理为组长，由项目部质检员、专职安全员、施工队长及公司质检部人员组成的小组进行自检，然后再报请监理及业主验收。
8、交工验收：工程质量到达合格标准。
9、保修期限：工程竣工后，根据国家标准及行业规范，我方将负责贰年的工程质量无偿保修，以优质的服务，实现我们忠实的`承诺。
以上是我公司对该工程的质量承诺，若在施工中我方达不到甲方要求及我方承诺的标准，在施工中出现质量问题与我方有直接职责时，我方愿受罚工程造价的（5）%。严重时，甘愿受法律法规处罚，并自动撤出现场。
承诺单位：___________
法定代表人：___________
______年______月______日
工程质量承诺书 篇2
_________公司作为总承包单位，对建设单位郑重承诺，为确保_______________工程的施工质量，将依据施工合同对本次施工范围内的工程质量承担全部职责。承诺如下：
1、建立以总工程师为首的相关技术质量管理人员参与的项目技术质量管理体系。明确各自的职责和工作资料，确保技术质量工作扎实有效的真正落到实处。在尊守法律。法规和相关规定的基础上全面做好质量工作。
2、建立质量职责制，对该工程的施工质量负责。要求项目负责人、技术人员、质量管理人员认真熟习图纸并编制出科学的`、切实可行的施工方案指导施工。做好施工现场记录，将职责划分到人，对各分部分项工程负责。若发生质量问题，项目负责人承担连带职责并按我公司相关制度处罚。
3、坚决按照工程设计图纸、施工技术标准和规范组织施工。决不擅自修改工程设计，决不偷工减料，严格按图施工。在施工过程中若发现设计文件和图纸有差错的，向建设单位和监理单位及时提出意见和推荐。
4、按照工程设计要求、施工技术标准及合同约定，对所有进场的建筑材料、构配件、设备和商品混凝土等进行检试验。未经检试验或检试验不合格的决不使用，若做不到甘愿受罚。
5、建立健全施工质量的检验制度（自检），严格工序管理，做好隐蔽工程的质量检查和记录。
6、对涉及结构安全的'试块、试件及有关资料，在建设单位或工程监理单位见证下现场取样，并送具有相应资质等级的质量检测单位进行质量检测。
7、培训制度，加强对职工技术质量的教育培训，未经教育培训或者考核不合格的人员不允许上岗作业。
8、加强对分包单位施工质量的管理，坚持总包管分包。分包对总包负则的原则。分包单位质量管理工作务必纳入总包质量管理体糸中，并对其实施管理职能。若分包单位发生质量问题总包单位负总责，并承担相应的连带职责。
9、依法履行建筑工程质量保修义务（质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算）。
以上是我单位对该工程质量做出的郑重承诺，若工程验收时我方达不到承诺的优良标准，我方愿理解工程造价的5%作为惩罚。若发生严重质量问题及造成重大社会影响的，甘愿理解法律法规的处罚，并无条件自动撤出施工现场。
承诺单位（公章）：__________
法定代表人或其授权委托人（签字）：__________
日期：_____年_____月_____日
工程质量承诺书 篇3
尊敬的各位领导、合作伙伴及广大用户：
我谨代表本公司，郑重承诺我们将始终坚守工程质量的核心价值观，确保每一项工程都达到高标准、高质量的要求。我们深知工程质量对于项目的成功至关重要，因此我们将全力以赴，以高度的责任心和敬业精神，履行好我们的职责，确保工程质量的卓越与稳定。
为了兑现这一承诺，我们将采取以下措施：
一、严格执行工程质量管理标准
我们将严格遵守国家及行业相关工程质量管理标准，确保施工过程中的每一个环节都符合规范要求。同时，我们将建立健全质量管理体系，明确各项质量指标和检验方法，确保工程质量的可控和可追溯。
二、强化施工现场管理
我们将加强施工现场的管理与监督，确保施工人员严格遵守操作规程，杜绝违章操作。同时，我们将配备专业的质量检查人员，对施工现场进行定期巡查，及时发现并纠正潜在的质量问题，确保施工质量的稳定与可靠。
三、注重材料选用与质量控制
我们将选择优质的材料供应商，确保所采购的材料符合设计要求和质量标准。同时，我们将加强材料的验收和检验工作，确保进场的.材料质量合格，杜绝不合格材料的使用。
四、加强沟通协调与协作配合
我们将与业主、设计单位、监理单位等各方保持密切的沟通与协调，确保工程进展顺利，及时解决可能出现的问题。同时，我们将加强内部协作配合，形成合力，确保工程质量的整体提升。
五、提供完善的售后服务
我们将建立完善的售后服务体系，对工程质量进行跟踪与回访，及时收集用户反馈意见，对出现的问题进行及时处理和改进。我们将以诚信、专业、负责的态度，为用户提供满意的工程质量保障。
我们深知承诺的重要性和责任的分量，我们将以实际行动践行这一承诺，不断提升工程质量水平，为用户创造更大的价值。我们坚信，在各位领导、合作伙伴及广大用户的支持和信任下，我们一定能够共同实现工程质量的卓越与成功。
承诺单位：
承诺人：
承诺日期：
工程质量承诺书 篇4
____有限公司：
若我单位在新建车间1.5厚环氧地坪等项目招标中，有幸成交，在该项目实施过程中，我方对工程质量做如下承诺：
1、依法取得相应等级的资质证书，并在资质等级许可的范围内承揽工程，不转包或违法分包工程。
2、建立质量责任制，对工程施工质量负责，按照甲方图纸划分的区域和施工技术标准施工，不擅自更改施工方案，不偷工减料，施工过程中发现问题及时提出意见和建议，以一流的施工，创一流的质量，确保本次施工质量达到优良工程标准
3、按照工程设计要求、施工技术要求和合同约定，对进入现场的原材料、用具、机械设备等进行检验，未经检验或检验不合格的，不得使用。
4、建立、健全工程质量检验制度，严格工序管理，做好分项工程质量验收及记录工作。
5、建立、健全教育培训制度，加强对职工的教育培训工作未经教育培训及考核不合格的人员，不得上岗作业。
6、严格依法履行建筑工程质量保修义务，（质量保修期至工程竣工验收合格之日起计算）。
以上是我单位对该工程的'质量承诺，若工程验收我方达不到承诺的优良标准，我方愿接受工程造价的5%作为惩罚。严重时，甘愿受法律法规处罚，并自动撤出现场。
承诺单位（公章）：____________
法定代表人或其授权委托人（签字）：____________
日期：______年______月______日
工程质量承诺书 篇5
我单位设计的_______________工程，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》及相关法律法规，为了加强建筑工程质量安全生产，促进我单位加强质量安全责任意识，确保质量事故为零、安全生产事故为零，现郑重承诺如下：
（一）我单位依法取得设计资质证书，并在资质等级许可的范围内承揽工程。
设计单位不得转包或者违法分包所承揽的工程。
（二）我单位必须按照工程建设强制性标准进行设计，并对设计的质量负责。
（三）我单位应当根据勘察成果文件进行建设工程设计。设计文件应当符合国家规定的设计深度要求，注明工程合理使用年限。
（四）我单位在设计文件中选用的建筑材料、建筑构配件和设备，应当注明规格、型号、性能等技术指标，其质量要求必须符合国家规定的标准。除有特殊要求的建筑材料、专用设备、工艺生产线等外，我单位不得指定生产厂、供应商。
（五）我单位将审查合格的施工图设计文件向施工单位作出详细说明。
（六）我单位应当参与建设工程质量事故分析，并对因设计造成的质量事故，提出相应的技术处理方案。
（七）我单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
我单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的'重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，我单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
（八）我单位承诺在建设工程设计中未履职履责到位按以下原则处罚：
违反《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规规定的，按其规定从严、上限处罚。
单位（公章）：___________
日期：___________
工程质量承诺书 篇6
尊敬的业主及相关单位：
我代表xxx公司，郑重向贵方承诺，我们将以高度的责任心和专业精神，确保所承担的工程项目质量达到国家及行业规定的标准，并竭诚为业主提供优质的服务。
一、质量承诺
1. 我们将严格遵守国家法律法规，以及工程建设的相关标准和规范，确保工程从设计、施工到验收的每一个环节都符合质量要求。
2. 我们将制定详细的质量管理计划和质量控制措施，明确各道工序的质量标准和检验方法，确保工程质量得到有效控制。
3. 我们将选用优质的材料和设备，并严格按照设计要求进行采购、验收和使用，防止因材料问题导致工程质量不达标。
4. 我们将加强施工过程中的质量监督和检查，对发现的质量问题及时整改，确保工程质量符合设计要求。
5. 在工程竣工验收阶段，我们将积极配合相关部门进行质量检查和评估，确保工程顺利通过验收并达到业主的满意。
二、服务承诺
1. 我们将建立完善的'售后服务体系，对工程项目进行定期回访和维修，确保工程在使用过程中保持良好的运行状态。
2. 我们将设立专门的客户服务热线，随时为业主提供技术咨询和解决方案，解决工程使用过程中可能出现的问题。
3. 我们将积极响应业主的需求和反馈，对业主提出的意见和建议进行认真分析和改进，不断提升我们的服务质量和水平。
三、责任承担
1. 如因我方原因导致工程质量不达标或出现质量问题，我们将承担全部责任，并采取有效措施进行整改和赔偿。
2. 我们将严格按照合同约定的工期和质量要求完成工程项目，如因我方原因导致工期延误或质量不符合要求，我们将承担相应的违约责任。
我们深知工程质量对于业主和社会的重要性，因此我们将以严谨的态度、专业的技术和优质的服务，确保每一项工程都达到业主的期望和满意。感谢贵方对我们的信任和支持，我们将竭诚为贵方提供最优质的工程和服务。
承诺人姓名：
________年________月________日
工程质量承诺书 篇7
致：_____________________________有限公司：
在接到贵司的合同文件后，我司将立即组织有关人员进行认真、细致的研究，并按照合同文件的范围和要求编制施工组织计划，现结合我司的实际情况就_____________________________________工程有关合同条件、工期、质量、安全文明施工、结算资料、民工工资支付、保修等方面的'事宜对发包人承诺如下：
1、对合同条件的承诺：承认并接受贵方《合同文件》的要求和合同条件的约束；
2、工期承诺：我司保证在接到开工通知后，在规定时间内开工，并保证按合同工期、节点要求完成全部工程施工；
3、工程质量承诺：保证按照合同文件的技术要求和质量要求进行施工，确保工程验收合格并达到优良工程标准；
4、安全文明施工承诺：严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律法规，确保无重大责任事故发生。
5、提交结算资料的承诺：在工程正式移交后__________日内，一次性提交完整有效的结算资料；
6、支付民工工资承诺：建立民工名册，每月按时公示民工工资发放情况，接受劳动保障部门及贵司的监督核查，确保民工工资能够按时足额发放。
7、保修承诺：我司承诺在合同规定的保修期内，对本工程的任何质量缺陷及由此造成的后果负责并按合同约定及时履行保修义务。
承诺单位：__________
法定代表人：__________
日期：____年____月____日
工程质量承诺书 篇8
_____市城市建设投资发展有限公司：
通过对招标文件的仔细阅读和理解，并结合我单位的实际情况，我们对第十二间屋回建区规划配套道路工程施工监理招标工程质量作出如下承诺：
一、承诺本工程质量标准：合格。监理单位承诺依照法律、法规以及有关技术标准、建设工程监理规范、设计文件和建设工程承包合同，代表建设单位对施工质量实施监理。
二、监理单位承诺依据监理合同配备监理组成员进驻施工现场和需要的检测设备和工具。
三、本工程使用或者安装建筑材料、建筑物配件、设备必须得到监理工程师的签字认可，单位工程的验收、隐蔽工程的验收、工程款的支付及竣工验收须得到监理工程师的签字认可。
四、监理工程师承诺按照工程监理规范，采取旁站、巡视和平行检验等到形式，实施监理。
五、承诺项目监理机构必须遵守国家有关的法律、法规及技术标准；全面履行监理合同，控制本工程质量、造价和进度，管理建设工程相关合同，协调工程建设有关各方关系；做好各类监理资料的管理工作，监理工作结束后，向本监理单位或相关部门提交完整的监理档案资料。
六、监理单位不按照委托监理合同的`约定履行监理义务，对应当监督检查的项目不检查或者不按照规定检查，给建设单位造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。工程监理单位与承包单位串通，为承包单位谋取非法利益，给建设单位造成损失的，应当与承包单位承担连带赔偿责任。
七、承诺在合同期内或合同终止后，未征得有关方同意，不得泄漏与本工程、本合同业务有关的保密资料。
单位名称（盖章）：___________
______年______月______日
工程质量承诺书 篇9
本人承诺在工程建设过程中和建筑物设计使用年限内，承担因施工导致的工程质量事故或质量问题责任。在工程建设过程中认真履行下列职责：
1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。
2、保证在岗履职，不超范围执业，不同时在两个及以上的工程项目担任项目负责人。
3、对工程项目施工质量负全责，负责建立质量管理体系，按要求配备施工现场管理人员，负责落实质量责任制、质量管理规章制度和操作规程。
4、负责组织编制施工组织设计，负责组织编制、论证和实施危险性较大分部分项工程专项施工方案，负责组织质量技术交底。
5、负责组织对进入施工现场的建筑材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行检验，未经检验或检验不合格的'不投入使用；对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料进行见证取样检测，保证送检试样的真实性和代表性，不篡改或伪造检测报告，不明示或暗示检测机构出具虚假检测报告。
6、严格按照审查通过的施工图设计文件和技术标准组织施工，负责组织做好隐蔽工程的验收工作，参加地基基础、主体结构等分部工程的验收，参加单位工程和工程竣工验收；在验收文件上签字，不签署虚假文件。
7、不偷工减料，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工质量的工艺、设备、材料。
8、定期组织质量隐患排查，及时消除质量隐患；落实住房城乡建设主管部门和工程建设相关单位提出的质量隐患整改要求。
9、组织对施工现场作业人员进行岗前质量教育，不允许未经质量安全教育和无证人员上岗。
10、按规定报告质量安全事故，及时启动应急预案，保护事故现场，开展应急救援。
11、法律法规及标准规范规定的其他质量责任。
本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构，一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理部门存档，一份交建设单位，一份施工单位留存。
单位名称：________
项目负责人：________
____年____月____日
工程质量承诺书 篇10
我单位在项目招标中，有幸中标，非常感谢评委及建设单位的信任，在该项目实施过程中，我们除响应-招标文件中所有的条款及履约工程质量目标承诺书内容外，并对工程质量创优良有如下承诺：
1、在此工程施工中，一定要精心组织、精心策划，编排好相应施工组织设计，确保工期目标的实现。
2、在此工程施工中，同监理单位密切合作，严把材料质量关，决不偷工减料，以一流的施工，创一流的质量。
3、调动我方积极因素，做到小毛病不放过，大事故不出现，确保优良工程目标的实现。
4、我方保证在工程竣工后，负责有关验收部门对我方施工工程的.验收工作，并保证我方所施工工程的验收合格，同时提供有关验收部门的验收报告，使质量达到合格标准。
5、工程竣工后，我方将负责2年的工程质量无偿保修，以优质的服务，实现我们忠实的承诺。
以上是我单位对该工程的质量承诺，若在施工中我方达不到发包人要求或我方承诺标准，在施工中出现质量问题与我方在直接责任时，我方愿受罚工程造价的_______%。严重时，甘愿受法律法规处罚，并自动撤出现场。
_______
20_______年_______月_______日
工程质量承诺书 篇11
本人受________工程设计集团股份有限公司（法定代表人：__________）授权，担任__________工程项目的设计项目负责人，对该工程项目的设计工作实施组织管理。本人承诺：对该工程认真履行下列职责，并对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。
一、根据国家有关规定建立健全本工程的'质量管理制度和质量责任制，正确履行工程合同，对建设项目的设计质量负责。
二、接受建设行政主管部门和其他有关部门进行的监督检查，支持与配合建设工程质量监督检查人员依法执行公务。
三、在本工程管理中廉洁自律，杜绝收受贿赂、回扣或者索取其他好处等有违职业道德的行为，并自觉接受监督。
四、严格执行基本建设程序，施工图设计严格按经现场见证的勘察成果、批准的初步设计文件进行。严格按照工程建设强制性标准和相关建筑工程质量标准、设计技术规范进行设计。严格执行施工图设计文件审查制度。严格按照相关规定进行设计变更。积极做好设计后续服务。拒绝任何降低工程质量的要求。
五、严格审查、签署工程设计文件，确保提供的设计文件符合法律法规和工程建设强制性标准的要求。
六、若本人未切实履行以上质量责任承诺，因设计导致的工程质量事故或质量问题的，愿依照国家、省市法律法规接受处罚并承担相应责任。不因责任主体单位已发生被撤销、注销、吊销营业执照或者宣告破产等情况，或本人调动工作、退休等原因离开该单位而免责。
承诺单位（公章）：__________
承诺人签字：__________
签字日期：____年____月____日
工程质量承诺书 篇12
尊敬的各位领导、合作伙伴及广大客户：
我们深知工程质量对于项目的重要性，为了确保工程建设的顺利进行，保障客户的权益，我们特此作出以下工程质量承诺：
一、严格遵守国家法律法规及相关标准
我们将严格按照国家法律法规和相关标准的要求，进行工程建设，确保工程的合规性和合法性。我们将严格执行质量管理体系，确保工程质量达到或超过行业标准和客户要求。
二、明确质量目标，确保工程质量
我们将制定明确的质量目标，通过科学的`管理和技术手段，确保工程质量达到预定的标准和要求。我们将建立完善的质量检测体系，对工程建设过程中的每一个环节进行严格把关，确保工程质量的稳定和可靠。
三、强化质量意识，提升员工素质
我们将加强员工的质量意识教育，提高员工的质量意识和责任感。我们将定期组织质量培训和技术交流活动，提升员工的专业技能和综合素质，为工程建设提供坚实的人才保障。
四、优化施工流程，保障工程质量
我们将不断优化施工流程，提高施工效率和质量。我们将合理安排工期，科学调配资源，确保工程建设的顺利进行。同时，我们将加强与客户的沟通和协作，及时反馈工程进展情况，确保客户的满意度。
五、建立质量追溯体系，完善售后服务
我们将建立完善的质量追溯体系，对工程建设过程中的质量信息进行记录和保存，以便追溯质量问题产生的原因和责任。同时，我们将提供优质的售后服务，对工程中出现的质量问题及时进行处理和修复，确保客户的权益得到保障。
我们郑重承诺，将以高度的责任感和敬业精神，全力以赴履行以上承诺，确保工程质量的稳定和可靠。我们深信，通过我们的共同努力和不懈追求，一定能够为客户提供优质的工程建设服务，赢得客户的信任和满意。
敬请各位领导、合作伙伴及广大客户给予我们的支持和监督，让我们携手共创美好的未来！
承诺单位：
承诺日期：
工程质量承诺书 篇13
尊敬的各位领导、合作伙伴及广大业主：
我们深知工程质量对于项目的成功至关重要，它直接关系到人民群众的生命财产安全和社会稳定。在此，我们郑重承诺，将始终坚守质量第一的原则，确保所承接的工程项目达到或超过国家及行业规定的标准，为客户提供优质、安全、可靠的工程服务。
我们承诺：
一、严格遵守国家法律法规和行业标准，确保工程设计的科学性、合理性和可行性。我们将认真执行国家及地方颁布的工程质量标准和规范，确保工程质量的可靠性和稳定性。
二、加强项目管理，建立健全质量管理体系。我们将配备专业的质量管理团队，制定详细的质量管理计划和措施，对工程施工过程进行全程监控，确保各项工程活动符合质量要求。
三、严格执行材料采购和验收制度，确保所使用的材料、设备符合国家标准和设计要求。我们将与优质的供应商建立长期合作关系，确保采购渠道的可靠性和稳定性，从源头上保障工程质量。
四、加强施工现场管理，确保施工安全和文明施工。我们将严格遵守安全生产规定，加强施工现场的安全监管，预防各类事故的.发生。同时，我们将积极推行绿色施工，减少对环境的影响，实现可持续发展。
五、建立完善的售后服务体系，对工程质量负责到底。我们将设立专门的售后服务部门，为客户提供及时、周到的技术支持和维修服务，确保工程项目的长期稳定运行。
我们深知承诺重于泰山，我们将以高度的责任感和使命感，全力以赴履行上述承诺。同时，我们也希望得到各位领导、合作伙伴及广大业主的支持和监督，共同推动工程质量的提升和行业的健康发展。
在此，我们再次郑重承诺，将竭尽全力确保工程质量，为社会、为人民创造更多的价值。
承诺单位：
20xx年XX月XX日
工程质量承诺书 篇14
为保证综合服务楼在合理使用年限内正常使用，南通f成建安公司向工程业主海门市悦来殡仪馆，在工程质量保修期内作以下承诺：
一、工程质量保修范围和内容
质量保修范围包括房屋建筑的地基基础工程，主体结构工程，屋面防水工程，外墙面的防渗漏，以及电气管线，给排水管道。
二、质量保修期
质量保修期从工程实际竣工之日算起。分单项竣工验收的.工程，按单项工程分别计算质量保修期。
保修期限如下：
1、地基基础和主体结构工程，为设计文体规定的该工程的合理使用50年。
2、屋面防水工程，有防水要求的`房间和外墙有防渗漏，为5年。
3、电气系统，给排水管道，设备安装为2年。
4、装修工程为2年。
三、质量保修责任
1、属于保修范围和内容的项目，承包人应在接到修理通知之日后7天内派人修理。承包人不在约定期限内派人修理，发包人可委托其他人员修理，保修费用从质量保修金内扣除。
2、发生须警急抢修事故（如上水跑水），承包人接到事故通知后，应立即到达事故现场抢修。非承包人施工质量引起的事故，抢险费用由发包人承担。
3、在国家规定的工程合理使用期限内，承包人确保地基基础工程和主体结构的质量。因承包人原因致使工程在合理使用期限内造成人生和财产损坏的，承包人应承担损坏赔偿责任。
4、除地基基础，主体结构工程外，承包人对质量保修范围的项目和内容应当履行保修义务，还应支付保修金。工程质量保修金为支付保修金项目工程价款的3%。
5、发包人在质量保修期满后14天内，将剩余保修金和利息返还承包人。
承诺人：________________________
日期：________________________
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