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切口手术围手术期预防性抗菌药物的使用情况分析
抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。围手术期预防性应用抗菌药物能降低术后切口及手术野感染的发生率，但如果使用不合理，反而促进耐药菌株形成或引发二重感染，并增加患者的经济负担，按照原卫生部办公厅《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，一汽总医院于2011年下半年开始认真贯彻落实全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，为了解外科围手术期预防性抗菌药物的管理成效，本文对 2014年一汽总医院Ⅰ类清洁切口手术预防性抗菌药物的使用情况进行分析，为规范一汽总医院Ⅰ类清洁切口手术抗菌药物的使用提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料
调查 2014 年一汽总医院Ⅰ类清洁切口手术病例 1 514 份(死亡病例除外)，医院 HIS系统筛选出围手术期预防性应用抗菌药物的病历 333 份，其中不包括耳鼻喉科、妇产科的外用和局部使用抗菌药物的病例。
1.2 方法采用住院病历回顾性调查方法，设计调查表格，表格内容包括患者科室、病历、性别、年龄、诊断、手术切口类别、预防性抗菌药物种类、给药时机、给药疗程和术后有无切口感染等，根据《抗菌药物临床应用指导原则》[6]、原卫生部 38号文件和 2012年《全国抗菌药物临床应用专项整治方案》等对Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物进行统计分析与评价。
2 结果
2.1 抗菌药物的科室分布 Ⅰ类清洁切口手术共 1 514 例，其中333 例预防性应用抗菌药物，抗菌药物使用率为 22.0%。预防性应用抗菌药物的患者主要分布于眼科和骨科，构成比分别为 36.9%、34.8%，见表1。
2.2 抗菌药物的联用情况 333 例预防性应用抗菌药物中单联使用抗菌药物 299 例，占 89.8%，二联用药 34 例，占 10.2%，均未发生手术切口感染.
2.3 抗菌药物的给药时机 在预防性应用抗菌药物的 333 例中，给药时机主要集中于术前 0.5～2 h，有 316 例，占 94.9%;术前 2 h 之前就开始使用的有 4 例，占 1.2%;术前0.5 h 之内用的有 1 例，占 0.3%;术前未用术后使用的有 12 例，占 3.6%，见表 3。2.4 抗菌药物的用药疗程 预防性使用抗菌药物的清洁切口手术病例，24 h 内停药的有 203 例，占 61%;24～48 h 停药的124 例，占 37.2%;48 h 以后停药的 6 例，占 1.8%，见表 4。2.5 预防用药情况 抗菌药物预防性使用品种选择频率最高的为头孢替唑和头孢唑林，其次为妥布霉素、依替米星、氨曲南、左氧氟沙星等，见表 5。
3 讨论
3.1 抗菌药物的科室分布和联用情况 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁切口手术一般无需使用抗菌药物预防感染，仅在下列情况下考虑预防应用抗菌药物：(1)手术范围大、持续时间长、污染机会多;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者;(3)异物植入手术;(4)有感染高危因素者，如高龄(大于 70 岁)、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下者等。根据2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的要求，Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物比例不得超过 30%，一汽总医院抗菌药物使用率为 22.0%，基本合理。经调查，一汽总医院Ⅰ类清洁切口手术单联使用抗菌药物 299例，占 89.8%，二联用药 34例，占 10.2%。其中二联用药多分布在眼科和耳鼻喉科。
3.2 抗菌药物的给药时机和用药疗程 根据《抗菌药物临床应用指导原则》与原卫生部 38 号文件要求，Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物应该在术前 0.5～2 h 给药，以保证在发生细菌污染前，血清及组织中的药物已达到有效浓度。一汽总医院术前 0.5～2 h给药的有 94.9%，基本合理，但急诊患者手术存在术后预防性使用抗菌药物的情况，术后给药不能起到预防手术野感染的目的，需要进一步加强管理。 另外，Ⅰ类清洁切口手术预防应用抗菌药物总的用药时间不应超过 24 h，个别情况可延长至 48 h，一汽总医院 24 h 内停药的有 203 例，占 61%;24～48 h 停药的有 124 例，占 37.2%;48 h 以后停药的有 6 例，占 1.8%，预防用药时间未达到要求，需进一步加强管理。
3.3 抗菌药物的使用情况 预防性使用抗菌药物的选择应该根据手术种类的常见病原菌、切口类型和患者有无易感因素等综合考虑，一汽总医院预防性用药使用最多的是头孢替唑和头孢唑林，根据抗菌药物临床应用指导原则，Ⅰ类切口手术绝大多数应该选第1、2代头孢，抗菌药物选择趋于合理，但是价格较高的头孢替唑使用率高，而价格相对低廉的头孢呋辛应用较少。一汽总医院眼科结膜下注射主要选用妥布霉素，其次为依替米星等氨基糖苷类，但其结膜下注射目前仍存在争议，眼部注射需加倍小心。氨曲南属于特殊使用级的窄谱抗菌药，抗菌谱主要针对革兰阴性杆菌，一般不推荐用于围手术期手术切口感染的预防，但是当患者对 -内酰胺类过敏时，该药可被推荐用于预防革兰阴性杆菌的感染。喹诺酮类药物在国内滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜作为预防用药，一汽总医院仍存在喹诺酮类预防性应用现象。第 3、4 代头孢菌素通常不作为手术的推荐预防性用药，拉氧头孢影响患者血液系统，可致中性粒细胞减少及增加出血倾向，围术期用药应尽量避免。调查中，1 例开放性颅脑损伤手术选用哌拉西林钠他唑巴坦，脑膜非炎性病变时，脑脊液中哌拉西林、他唑巴坦浓度很低，建议选用头孢曲松。
综上所述，一汽总医院 2014 年Ⅰ类清洁切口手术预防性使用抗菌药物基本合理，但依然存在不少问题。(1)无指征预防性使用抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁切口手术一般无需使用抗菌药物，仅在手术涉及重要脏器、患者高龄、免疫缺陷等情况下考虑使用抗菌药物;(2)围手术期预防性使用抗菌药物给药时机应该控制在术前0.5～2 h;(3)术后给药时间应该控制在 24 h 内，个别情况可延长到 48 h;(4)抗菌药物选择不当，应该首选广谱、价廉、安全性高的抗菌药物，尽量避免选择喹诺酮类抗菌药物作为预防性用药。医院应继续加强《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，加强抗菌药物的管理，提高合理使用抗菌药物水平，规范一汽总医院Ⅰ类清洁切口手术预防性抗菌药物的使用。
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