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老年慢性肾脏病患者心理健康管理研究论文
摘要：
目的选取70例老年CKD(chronic kidney disease,CKD)患者观察心理健康管理对其心理状况和生活质量的改善。方法利用肾脏病和生活质量问卷(KDQOLTM-36)、老年抑郁量表(GDS-15)及门诊患者满意度评价表,对70例老年CKD患者采用前瞻性随机对照研究,观察心理健康管理对其心理状况和生活质量的改善。结果干预后两组患者生存质量的8个维度差异均有统计学意义,P<0.01;干预后两组患者GDS-15评分均有减少,且与干预前相比有明显的下降趋势;两组患者在满意度的可靠性、响应性、保证性、移情性、医院形象、转移成本、总体满意度、忠诚度8个维度方面比较,差异有统计学意义,P<0.05。结论将心理健康和躯体治疗相结合,提供个体化延续性的心理健康管理,可有效改善患者的心理状态和生存质量,提高门诊患者满意度。
关键词：老年慢性肾脏病;心理健康管理;生活质量
慢性肾脏病已成为影响全世界公共健康的重要疾病,而增龄是其发生及进展的重要危险因素。中国CKD流行病学的一项调查显示,60——69岁及大于70岁的人群中CKD发病率分别为18%和24.2%[1]。随着医学科技的发展和现代生物-心理-社会医学模式的转变,CKD患者的心理、社会功能的改善和恢复越来越受到关注。knight等[2]研究显示,CKD患者的心理状态对其预后有重大影响,心理健康和身体健康均与CKD患者的死亡率独立相关。辛华玲等[3]研究证实,心理干预有利于改善抑郁、焦虑状况,提高生活质量,更好地回归社会。
1、资料与方法。
（1）资料。
①一般资料研究对象为2017年2月至2018年2月在长海医院CKD管理中心规律随访的老年CKD患者70例,根据入组、排除标准按照入组顺序随机分配试验组和对照组各35例。试验组男性27例,女性8例,年龄:60——85岁,CKD分期1——2期、3期、4期分别为2例、18例、15例。对照组男性25例,女性10例,平均年龄60——84岁,CKD分期1~2期、3期、4期分别为3例、20例、12例。两组患者一般资料差别无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。
②入选标准年龄≥60岁;CKD患者:指eGFR≤60ml/min/1.73m2或尿蛋白(即白蛋白排泄率AER≥30mg/d或尿白蛋白肌酐比ACR≥30mg/g),或两项均符合;签署知情同意书。排除标准:终末期肾脏病(end stage renal disease,ESRD)患者,即eGFR<15ml/min/1.73m2;或正在接受血液透析、腹膜透析的患者;正在参与干预性临床试验者。
（2）方法。
对照组采用常规传统患者教育模式,即发放纸质资料和课堂集中授课相结合,在家采用自我管理模式,定期门诊随访。试验组在了解心理、生活质量状况的基础上执行心理健康管理,给予针对性干预。
①成立心理健康管理小组。
由CKD管理中心1名专职医师和2名护士组成,3人均具有国家二级心理咨询师资质,负责实施前对组员系统培训,掌握团体心理辅导要求,发放问卷时使用统一的指导语,有效协助患者填写问卷,熟练观察并记录。
②建立心理健康管理的理论基础。
a、认知行为疗法。
通过改变思维和行为方法来改变其不良认知行为,从而达到消除不良情绪和认知行为的短程心理疗法。针对老年CKD患者的行为习惯、情绪反应等外在表现,分析其思维活动和方式,发现错误认知并加以纠正。
b、积极心理学疗法。
根据真正幸福论三个内容[4-5],首先“快乐生活”,指导患者从疾病痛苦、孤独等消极心理状态上转变出来,拓展产生积极情绪的行为和思维,通过正念疗法不断强化,提高情绪自我调节能力,增强幸福感;其次“充实生活”,指导患者通过个人特长和社会互动培养生活兴趣,拓展人际交往,增强社会参与性和生活充实感;再次“有意义的生活”,鼓励患者参与积极性活动,充分展现个人优点和能力,增强自我实现感。
c、放松疗法。
通过一定的练习程序,学习有意识地控制或调节自身的生理心理活动,以达到降低机体唤醒水平,调整因紧张刺激而紊乱功能的心理学疗法。如通过练习太极拳、瑜伽、冥想等来稳定情绪,从而使机体产生生理、心理的变化,抵抗消极心理的刺激。③心理健康管理方案的实施。
a、团体辅导。
10——12例患者为1组,心理健康管理小组分别带领3组进行,每周1次,每次60——120分钟,共8次,分为3个阶段。第1次是关系建立阶段,向患者介绍团体辅导的要求、干预步骤和预期目标等,患者自我介绍疾病状况、自我管理、心理及生活质量现状、家庭社会支持等;第2——7次是实施阶段,运用心理学理论方法,首先指导患者正确表达情绪,学会自我接纳和自我探索,改善疾病或经济原因带来的负罪感或情绪抵抗;其次通过同伴分享学习应对和解决问题,相互交流改善孤独感和无助感;再次鼓励患者加入社区或医院义工活动,提高社交技能,回归社会,针对疾病引起的生理心理问题,安排健康教育讲座,通过教授营养、心理、运动方法改善自我管理中的焦虑情绪和挫败感;第8次是总结阶段,由医护人员总结报告及患者分享8周以来的变化和体验。团体辅导结束后评估现存问题的改善情况,必要时重组接受新一轮团体辅导。
b、个体心理咨询。
试验组每人每月至少接受1次个体心理咨询,每次60——90分钟,运用尊重、倾听和无条件积极关注等技术鼓励患者积极表达,倾听并表达共情,使其感受到尊重和关爱。利用专业知识给予疾病指导,增强治疗信心。布置家庭作业,帮助充实生活,感知乐趣。必要时鼓励家属给予更多的支持。
c、互联网医患互动平台。利用CKD管理软件医患互动功能,患者进行自我心理测评、学习心理学知识、心理咨询,医护人员则进行患者心理状况和家庭作业的追踪、档案管理、心理学知识推送,接受心理咨询等。
（3）观察指标。
收集两组患者6个月后的肾脏病和生活质量问卷(KDQOLTM-36)、老年抑郁量表(GDS-15)及上海申康系统张礼[6]等人研制的门诊患者满意度评价表。KDQOLTM-36含有8个维度共36个条目,包括症状影响、肾病影响、肾病负担、疼痛度、社会功能、情感状况、精力体力和身体功能,其中前4项为反向计分,得分越高表明该方面生活质量越差,后4项为正向计分,得分越高表明生活质量越好[7]。GDS-15是简易分析主观抑郁感觉的临床工具,含15个条目,总分值为0——15分,≥8分有抑郁问题,得分越高表明抑郁程度越高。门诊患者满意度评价表纳入有形性、可靠性、响应性、保证性、移情性、医院形象、转移成本、总体满意度、忠诚度9个维度共35个条目,每个条目都采用李克特7分制打分,选项落在5分以上统计为满意。
（4）统计学处理。
利用SPSS18.0统计学软件对数据进行录入和统计分析。所有计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,计数资料以百分比表示;正态分布资料的两组间计量数据应用t检验法进行处理,非正态分布资料的两组间计量数据应用非参数检验,计数资料采用精确卡方检验。显著性检验水准α=0.05。
2结果。
（1）两组患者生存质量比较。
干预后两组患者生存质量的8个维度相比较,差异均有统计学意义,其中所有反向计分项(前四项)试验组均低于对照组,而正向计分项(后四项)均高于对照组,P<0.01。
（2）两组患者GDS-15评分比较。
干预后两组患者GDS-15评分均有下降,而试验组评分下降更为显著,虽然两组比较P=0.068,>0.05,无统计学意义,但与干预前P=0.614相比已有明显的下降趋势。
（3）两组患者满意度比较。
干预后两组患者在满意度的可靠性、响应性、保证性、移情性、医院形象、转移成本、总体满意度、忠诚度8个维度相比较,差异有统计学意义,P<0.05。
3、讨论。
（1）以需求为基础的心理健康管理及其对老年CKD患者生存质量的改善。
本研究以老年CKD患者的心理特点和心理需求为基础,通过团体辅导和个体咨询分析影响患者生存质量和心理健康的主要因素,分别为疾病本身引起的生理心理不适、肾脏病治疗及保健过程中尤其是营养运动等自我管理中产生的心理问题、整体生活质量下降带来的心理负担、经济费用及家庭社会支持引起的心理问题等,基于此,开展心理健康管理干预。
团体辅导多运用游戏互动、情景模拟和倾听反应等技术,鼓励患者正确表达心理状态;经验分享和疾病管理健康教育讲座可增加患者对疾病的认识、增强自我管理的有效性和安全性;专科指导和个体心理咨询及家属的参与可获得精神上的理解支持和内心安全感;积极地自我探索,尤其加入医院义工活动和社区活动,使患者获得自我实现和社会成就感,提高社会功能。医患互动平台将医护人员与患者链接起来,及时动态地追踪患者的心理状态,尤其在团体辅导和个体咨询中患者不愿表达的情绪或隐私等可通过平台向医护人员倾诉,以得到及时的回应和疏导,使心理健康管理得到延续。实证显示,心理健康管理相比较传统患者教育可明显改善老年CKD患者的生存质量。
（2）心理健康管理可以改善老年CKD患者的抑郁症状。
文献报道[8],成年CKD患者抑郁的患病率为20%——40%,本研究心理健康管理干预前两组患者GDS-15评分≥8分者15例,阳性率为21.43%,与既往文献报道相符。两组患者干预后GDS-15评分≥8分者仅4例,阳性率降低至5.71%,由此可见早期识别并评估老年CKD患者的心理功能状态,并积极加强心理健康管理可改善其抑郁症状。本研究干预后两组患者GDS-15评分差异无统计学意义,可能与样本量小及研究周期短有关,扩大样本量或延长观察时间可能会出现有统计学意义的试验结果,因此有进一步开展研究的必要。
（3）心理健康管理可以有效提高门诊患者满意度。
随着民众卫生健康意识的提高和自我保健知识的丰富,患者不仅仅满足于医疗性服务,更加注重就医过程中的环境体验、流程体验等非医疗服务是否得到满足[9]。本研究显示,试验组门诊患者满意度明显高于对照组,且在8个维度上均有统计学意义。由此可见,通过心理健康管理给予老年CKD患者积极的共情与关注,针对异常情绪和生理心理问题及时响应和疏导,结合专科指导可有效提高患者满意度。两组患者干预后的有形性评分均有所提高,但差异无统计学意义,可能与有形性是评价医院实际设施、设备,医务人员的着装、外表等内容,短期内无法明显改善有关。综上所述,心理健康管理遵循以人为本、以患者为中心的服务理念,尤其是医务人员的主动服务意识,将心理健康和躯体治疗相结合提供个体化延续性的心理健康管理,增强患者对疾病的认识、治疗的依从性和自我管理能力,改善患者的心理状态和生存质量,提高门诊患者满意度,实现经济效益和社会效益的双赢。
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