妇科转开腹手术原因分析论文
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月至2011年12月我院妇科行腹腔镜手术共680例。年龄18～68岁，平均38.5岁。有上腹部手术史45例，其中剖宫产术19例，异位妊娠手术11例，附件手术8例，阑尾手术7例。680例中子宫切除术216例，子宫肌瘤切除术54例，附件手术318例，其他手术(盆腔探查、粘连松解、通液术、盆腔脓肿清除及圆韧带悬吊术)92例。
1.2手术方法
所有患者在全麻下行腹腔镜手术，使用Storze公司生产的电视腹腔镜系统，术中给予心电监护、测血压、气道内压，放置尿管。患者取仰卧位或膀胱截石位，气腹压力设定为13mmHg，取脐轮下缘切口1cm，以气腹针垂直进针，气腹形成后，用10mmHg穿刺鞘穿入腹腔，然后在直视下分别于右侧麦氏点及左侧对应部位避开血管行节2、3穿刺点，分别置入5mm及10mm穿刺鞘，放入手术器械。术中采用单极电凝电切、双极电凝，止血采用电凝、缝合和套扎等方法。术后常规应用抗生素3～5天。
2结果
2.1中转开腹手术发生率及与手术类型的关系
本组腹腔镜手术680例，其中657例顺利完成腹腔镜手术，占96.6%，因各种原因中转开腹23例，占3.38%，全部为术中转开腹。中转开腹手术发生率与手术类型有关，23例中发生于子宫切除术者8例(8/216)，附件手术11例(11/318)，其他手术6例(3/92)，子宫肌瘤切除术2例(2/54)，分别占3.7%、3.1%、3.2%、3.7%，各类手术分别比较未见明显差异，说明各种手术均可存在着中转开腹手术的风险。
2.2中转开腹的原因
本组中转开腹手术的23例，其原因分别为：1)盆腹腔严重粘连14例，占6.9%(14/23)，占腹腔镜手术中转开腹的'第1位。2)术中操作困难或并发症5例，占21.7%(5/23)。3)恶性肿瘤3例，占13.0%(3/23)。4)特殊部位病变1例，占4.3%(1/23)。在中转开腹的23例中，有6例既往剖宫产史，4例有附件手术史，3例有严重盆腔子宫内膜异位症。
2.3中转开腹治疗术式及结果
盆腹腔严重粘连14例开腹行粘连松解术并原发症治疗，其中2例为盆腔子宫内膜异位症者，巧克力囊肿与盆腹腔肠管致密粘连无法看清解剖关系而中转开腹行附件切除，巧克力囊肿剔出联合粘连松解术。2例腹腔镜探查见盆腔严重包裹粘连，中转开腹分离粘连后见肠管表面有破裂口，遂行肠穿孔修补术。术中操作困难或并发症5例，其中2例因剖宫产后引起严重粘连导致膀胱位置改变，肌瘤位于子宫下段前壁，估计镜下手术易引起膀胱损伤，止血缝合困难而中转开腹行子宫肌瘤剔除术。1例为盆腔脓肿，肠管与卵巢、输卵管间粘连致密，考虑镜下分离易引起肠管损伤而中转开腹行输卵管切除术。1例肠管损伤开腹行肠管修补术，放置腹腔引流管。1例膀胱损伤开腹行膀胱修补术，术后放置尿管7天。恶性肿瘤3例，中转开腹后术中冰冻切片提示卵巢恶性肿瘤，即予以全子宫切除、双附件切除及大网膜切除术。特殊部位病变1例，为峡部子宫肌瘤向膀胱或阔韧带生长，手术难度大且易损伤膀胱、输尿管而开腹行子宫肌瘤剔除术。中转开腹手术患者术后均常规应用抗生素预防感染，恢复良好，术后住院4～5天痊愈出院。
3讨论
3.1腹腔镜手术中转开腹手术的发生率及原因
据国内外文献报道，腹腔镜手术中转开腹率因不同病种和手术方式差别较大，大致为0.11%～12.20%[1-6]，多数报道在2.00%以内。本组680例腹腔镜手术中有23例中转开腹，中转开腹率为3.38%，与丁海英等[7]报道3.15%相接近，略高于国内多数报道，可能与我院开展妇科腹腔镜时间不长，同时对妇科腹腔镜技术适应证的掌握、操作技术水平及经验以及对腹腔镜设备使用的熟练程度等有关。其原因主要多为严重粘连，陈x卿等[1]报道为45.0%，孙静等[8]报道为57.4%。而国外一组报道其原因依次为术者经验不足，手术的复杂性、体重指数>30kg/m2，疑恶性肿瘤、既往开腹手术史、盆腔粘连以及手术过程中的技术难度[9]。范雪梅等[2]则认为，特殊部位的子宫肌瘤、严重盆腹腔粘连、宫角妊娠、卵巢肿瘤、损伤等为主要原因。本组资料显示，盆腹腔严重粘连是腹腔镜手术中转开腹的主要原因，占60.9%;其次是术中操作困难或并发症，占21.7%;再其次是恶性肿瘤，占13.0%，特殊部位病变仅占4.3%，可见盆腹腔严重粘连占腹腔镜手术中转开腹的第1位。这就提示我们在选择病例时要注意，若有重度子宫内膜异位症或有多次盆腹腔手术史者，要考虑到有盆腹腔粘连的可能性，应及时做好中转开腹的准备。本组术中操作困难也是因为盆腹腔粘连严重而中转开腹手术的，值得今后注意。
3.2腹腔镜手术中转开腹的时机选择
随着手术难度的增加或超出术者安全有效操作能力时，极易导致并发症及副损伤的发生，故果断中转开腹有利于减少或避免并发症的发生，要充分认识中转开腹并非是衡量腹腔镜手术是否成功的唯一标准，而是降低术中、术后并发症的一项重要举措[10]，切不可刻意追求低中转开腹率，故把握好中转开腹时机至关重要。陈x卿等[1]提出，盆腔严重粘连、解剖层次不清、粘连程度评分4分以上、术中损伤以及出现血管损伤、镜下止血困难和未预计的卵巢恶性肿瘤等应及时中转开腹。宋琼等[11]认为，以下几点是妇科腹腔镜手术即刻中转开腹的指征：
1)粘连严重致入镜困难及镜下分离困难。
2)出现腹腔镜难以处理的大出血。
3)特殊部位的子宫肌瘤。
4)术中损伤脏器。
5)器械故障。
6)术者技术不熟练及经验不足。
我们体会，手术遇到严重粘连、暴露困难、出血较多或怀疑恶性肿瘤以及术中不顺利时应毫不犹豫地中转开腹。术中除全面探查盆腔外还应对子宫大小、盆腔粘连、肿瘤是否恶性等因素进行评估，以决定是否中转开腹，决不能勉强为之。
总之，妇科腹腔镜手术是治疗妇科良恶性疾病的安全、有效的方法，可替代部分开腹手术，其效果已得到普遍公认，但腹腔镜手术仍存在很多局限性和危险性。因此，术前应加强对患者病情的评估，根据术者技术水平和经验以及设备，选择合适病例，从而降低腹腔镜手术中转开腹率。相反，腹腔镜下操作困难时，应尽早中转开腹，这才是真正对患者的高度负责态度，也是明智的选择。
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