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论损失补偿原则在人身保险领域的适用
摘 要：意外伤害中医疗保险等是否为人身保险，是否适用损失补偿原则等在我国法学理论和实务中一直存在争议。通过对司法案例的分析，意外伤害医疗险等，按照法律的规定，仍然属于人身保险，损失补偿原则在意外伤害医疗险等医疗费用类险种的人身保险中可以适用，对于损害补偿原则的具体适用，应由保险人和投保人在保险合同中进行约定。 关键词：损失补偿；人身保险；适用 一、案例分析 案例一：2009年3月16日，张某以自己为被保险人投保某保险公司全家福激活卡两份，保险责任包括意外伤害保额24万，意外医疗险保额1.6万。保险期间自2009年3月17日至2010年3月16日。2009年4月28日，被保险人张某驾驶二轮摩托车与郎某驾驶的农用运输四轮车相撞，导致张某受伤，郎某在赔偿张某医疗费等费用后，张某又向保险公司理赔，请求赔付医疗保险金和伤残保险金，保险公司以张某的医疗费从加害人郎某和另一家保险公司处获得了足额赔偿且没有提供原始凭证为由拒绝赔偿，张某诉至法院。 法院认为，张某与保险公司的保险合同未违反法律规定，应属有效。本案中，保险公司和张某在《保险公司附加团体意外伤害医疗保险条款》中约定张某从其他处获得医疗费赔偿后不得再向保险公司主张医疗费用赔偿，该条款属于保险公司的免责条款，因此保险公司应负有采取合理的方式提示投保人注意的义务，现保险公司并未在保险条款中作出足以引起投保人注意的提示，亦未对投保人作出明确的说明，因此，该条款对投保人不产生效力。依据保险法的规定，法律并未禁止人身保险合同中的被保险人自第三人处获得赔偿后向所投保的保险公司请求保险金，因此，张某有权获得双份赔偿。法院支持原告的诉讼请求 案例二：2003年5月7日，李某佳之母所在单位宜昌市职业教育中心在西陵保险公司为其购买了“学生、幼儿平安保险”一份（该保险附加意外伤害医疗保险，保险期间为1年），并按规定交纳了保险费。2004年1月7日，李某佳发生交通事故，花费医疗费1313.9元，因李某佳另在泰康保险公司购买了四季长乐终生分红人身保险，该保险亦附加意外伤害医疗保险，事故发生，李某佳到泰康保险公司理赔后，李某佳再持医疗费票据复印件到西陵保险公司理赔，保险公司以意外伤害医疗保险是财产保险，应适用损失补偿原则，不予重复理赔。李某佳诉至法院。 一审法院认为，意外伤害医疗保险其性质应是人身保险，西陵保险公司应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。二审法院认为，意外伤害医疗保险具有财产保险的一些特点，如医疗费用支出的经济损失，但不能因为涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。《保险法》第95条第一款规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务，可见意外伤害医疗保险属于人身保险，并非财产保险。损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险，受害人可以得到多份赔偿。在本案中，保险公司并没有在保险条款中约定从其他处获得医疗费用赔偿后不得向保险公司理赔，因此，根据《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函【2001】156号）第二条的规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。因此，对于条款中没有明确说明不赔偿从他处已经获得意外伤害医疗费用的，保险公司应当承担赔偿责任。法院支持原告的诉讼请求。 二、损失补偿原则是否适用于人身保险的理论分析 根据保险法第95条第一款第1项规定，保险公司的业务范围中的人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务，保监会2000年3月发布的《人身保险产品定名暂行办法》第4条规定，人身保险产品按保险责任分为人寿保险、健康保险、意外伤害保险，第6条规定，健康保险又分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。第12条规定，意外伤害保险可以包括意外伤害医疗责任。因此，根据《保险法》和《人身保险产品定名暂行办法》的规定，意外伤害医疗险属于人身保险，应无疑义。 关于人身保险是适用损失补偿原则，在学理上存在争议。 有部分学者认为，损失补偿原则在定额给付型的人身保险中，如健康保险、医疗保险、失能收入保险以衣部分短期意外伤害险等同样适用，但同时存在一些例外。美国著名的保险学家修伯纳以人类生命价值为基础分析了个人所面临的基本经济风险，他认为，一个人的财产包括现实财产和潜在财产两部分，前者是指一个人实际拥有的物质财产和金融资产，属于财产保险合同承保的对象；后者表现为一个人因生命的存续可以获得超出维持其基本生存所需的收益的能力，该能力本身具有一定的经济价值，属于人身保险合同所保障的对象，当一个人生命结束时必然损失相应的潜在财产，因此，对人的生命定价本身并不存在任何非道德性，社会认为非道德的是一个人对另一个人的生命拥有所有权。 任自力教授认为，损失补偿原则可以适用于人身保险领域，因为保险人依据人身保险合同约定向被保险人或受益人支付的保险金同样具有补偿性，它补偿的不是被保险人的寿命或身体，而是被保险人因生老病死等保险事故所损失的保险利益。 贾林青教授亦认为，损失补偿原则同样适用于人身保险合同，因为，人身保险合同也是建立在经济补偿的基础之上，只不过其补偿的机制有别于财产保险合同而已。 在人身保险中的健康险和意外险是否适用损失补偿原则，尽管在理论上存在争议，但在保险实务中，一般对涉及医疗费用类的险种，作为一种事后确定型的补偿型保险，也按补偿原则进行理赔，这是保险理赔的惯例。 从前文的分析中，可以看出，对于人身保险的部分领域，如健康险和意外险等涉及医疗费的险种，我国理论和司法实践中都认为其应当适用损失补偿原则。在案例一中，法院认为对于涉及医疗费的人身保险，由于该保险公司在条款中约定的从其他处获得医疗费用赔偿后不得向保险公司理赔的条款，属于免除自己责任的格式条款，未尽到提示和明确说明义务而不生效力，因此保险公司和受害人对医疗费用从其他处获得赔偿后，并没有约定不能向保险公司再理赔，因此不能免除保险公司的赔付义务。法院并未否定适用损失补偿原则，从法院的观点来看，似乎只要双方当事人约定适用损失补偿原则就可以适用，并不违反法律的规定，也即人身保险领域在涉及医疗费用时可以适用损失补偿原则。案例二中，第一个理由认为，损失补偿原则不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险，受害人可以得到多份赔偿。然而第二个理由却认为，根据《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函【2001】156号）第二条的规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。因此，对于条款中没有明确说明不赔偿从他处已经获得意外伤害医疗费用的，保险公司应当承担赔偿责任。似乎是认可双方当事人约定损失补偿原则的适用，即在人身保险领域适用损失补偿原则，与该案的第一个理由相矛盾。结合前面的分析，笔者认为，对于人身保险中的健康险和意外险等涉及医疗费用类的险种，应当适用损失补偿 原则。 在《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函【2001】156号）中，保监会认为，损失补偿原则在人身保险合同中的适用应由双方当事人约定，且视为保险公司的免责条款，应进行提示和说明，在案例一和案例二中，法院均未否认在人身保险中可以适用损失补偿原则，但均认为应由保险人和投保人进行约定并视为保险人的免责条款，保险公司要进行提示和说明，否则被保险人从其他处获得医疗费等费用的赔偿，仍然不免除保险人的赔付责任，保险人仍然要进行赔偿。因此，在人身保险合同中，损失补偿原则的适用应当是保险人和投保人进行约定，且为保险人的免责条款，保险人负有提示和明确说明义务。 三、结论 综上所述，笔者认为，意外伤害医疗险等，按照法律的规定，仍然属于人身保险，损失补偿原则在意外伤害医疗险等医疗费用类险种的人身保险中可以适用，对于损害补偿原则的具体适用，应由保险人和投保人在保险合同中进行约定，且为保险人的免责条款，保险人负提示和明确说明义务，否则，保险人仍然要负赔付责任，受害人可以得到赔偿。 作者简介：秦萌（1975-），女，重庆市人，法学硕士，工作单位：成都市锦江区人民法院。
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