诊断心得

诊断心得

望，就是用眼睛看，一看这个人，就知道得的什么病，严重不严重，"这太神了！"，所以叫"神"。听说有的还能望出气来，什么正气、死气、妖气、财气，这更神，神怪的神，哈哈！望的高手，首推扁鹊，一看人家蔡桓公的脸色，就知道有没有病，轻重如何，能治时还进言几句，不能治时扭头就走，卷铺盖走人，"咱惹不起还躲不起吗?"。

闻，有两层意思。一个是用鼻子闻，一个是用耳朵听，闻一下有什么味道，或听一下你发什么声音，就知道你得什么病，死得了死不了，也牛啊，所以叫"圣"，成圣人了。不过这并不稀奇，一般人也懂点，譬如一闻，这人口气特厉害，要不是因为午饭时吃了太多的大葱大蒜，那多半是熬夜看世界杯上火了，又或是肠胃消化不好，有积滞；一听，这人咳嗽得厉害，有痰音，那就是这个人的肺或气管出毛病了；这人整天打喷嚏，不是鼻炎犯了就是冷气开太大，感冒了；等等。其实也不是一定要圣人才能知道的事。

问，就是问情况，让病人参与进来，大家共同来研究分析这个病情，研究这个治疗方案，毕竟最了解患者情况的还是病人自己，诊病不能光是医生在那里自己搞，让病人自己一边凉快去，这不行！所以叫工，就是要一步一步，老老实实地去做好每个步骤、细节。其代表人物就是张仲景，整个《伤寒杂病论》里说的方证、辨证论治，都是这样一点一点收集整理而来的，而且很细致精确，毫不马虎。

切，就是摸、按，好象这个腹诊，按肚子，看胀不胀、实不实、疼不疼，按皮肤看有没有水肿凹陷等等。另外一个最为人熟知的就是把脉。把几个指头在病人手上一搭，就知道是什么病了，绝了，这技巧了不得，所以叫巧。

其实这几项，都是前人与疾病作斗争的经验总结，学会了，就都不神，但技巧是都有，不过只要能踏踏实实地学好了，也没有什么特别的，只要临证时好好做好每一项应该做的工作，就好了。

下面我们先来谈谈这个把脉。现代人把它看得很玄，都说光号脉就能知道什么病、应该怎么治，不用病人开口说话，有的人更以此来作为考量这个医生是不是有本事的唯一标准，"他说不出来就是他医术不好，我找别人去！"。大家试想想，这医生要真这样有能耐，那么他也就自己能拿主意了，也不用跟你说什么、求证什么了。于是这个病人来看病，病人坐医生面前，一声不啍，医生呢，也是，什么也不说、不问，只号脉，号完了开药，病人拿了药就走，回家吃药去了。你看，要是按这样来诊治啊，是怎么看怎么别扭，哈哈！所以我们病人啊，不能有那个偏见，而医生呢，可以有这种追求，但不要强求，首先得踏踏实实地把最基本的脉法掌握好，否则高层次的功夫没学到，最基本的也没学好，那拿什么去指导临床实践呢?其实真正在临床时还得四诊合参，再好好跟病人沟通，详细了解病情，才能找出好办法把病治好。有时候你跟病人耐心谈话沟通之后，病人自我感觉也会感到轻松了很多的，这对辅助治疗有很大的好处。

那么对于诊脉，什么脉才是最基本的、必须首先掌握好的呢?我个人认为有以下几种脉是最基本的，得先学好，就是：浮沉、粗细、有力量还是没有力量、快慢、有没有停跳。把这几种状态及其含义弄懂了，临床就有把握了。不要说一开始就想把脉书上的24脉、27脉、28脉甚至三十几种脉都学通学透，区分得很明白，那不可能的。好象这个滑脉，"往来流利、如珠走盘"，说得很形象，但是一用呢，糟了，到底指下的这个感觉是怎么珠走盘法啊?又如散脉，"散似杨花无定踪"，多浪漫多有诗意啊，但一上手，糟了，这杨花无定踪又是个怎么样子呢?又犯糊涂了！所以古人说"心中了了，指下难明"，写得很形象啊，很好，看上去很清楚，但一上手，问题就来了，搞不清了。所以我们学脉不能这样学，得先把最基本的学好，基本功练好了，将来再从临床上总结积累，再回头来看书，那时就会真正地明白了："啊，原来这就是滑、这才叫散！"，多好啊，实践、学习两不耽误，这才是真正的学以致用。

好了，那么到底这个"浮沉、粗细、有力量还是没有力量、快慢、有没有停跳"具体是怎么一个样子呢?我准备从下期开始，分期把我的学习经验拿出来跟大家共同研究探讨，一项一项地来仔细分辨。

本期我们先来研究这个浮沉的问题。

首先我们先来搞明白这把脉的位置。我们现在用的一般叫寸口脉，把食指贴着这个掌根(大拇指根部)的那条纹，就是所谓的掌后的横纹，食指放在近肘的方向而不是近拇指的方向，食指边缘紧贴这条横纹(是贴着，不是按住、压住)；然后把中指从向肘的这个方向并上去，中指和食指紧紧并排在一起，这时中指会摸到手腕上有一块隆起的骨头，这就是所谓的"掌后高骨"了，然后再把无名指也并上去，跟中指并排在一起，这时候要注意，中指和无名指不要并紧了，要稍稍留一条小缝隙。这时候这个手指就排布好了，看上去呢，三指并排，中指和无名指的中心距离要比食指和中指的中心距离稍大一些。要是这样叙述不清楚不形象，可以到书店或网上找个图看看，再对照着做一下就明白是怎么一回事了。这里不再赘述。

食指的位置叫寸部，主上主外，上指头、颈、肩这一块的地区，外主体表，皮肤、肌肉这一块，所以也主表证；中指的位置叫关部，主中，由上往下看，是主整个胸腹腔的部分，下面一般可以管到肚脐附近，由外往里看呢，是主除了上面说的表和里头的肠胃(消化系统)以外的全部地区，包括肝、心、脾、肺、胰等全部的器官，所以也叫半表半里，主半表半里证；无名指的位置叫尺部，主下主里，下指肚脐、小肚子以下的部分，包括肾、膀胱、前后阴等，里指里头的这整个的消化系统，主要是肠子，也主里证。但由于这个胃处在胸腔，所以他虽然是消化系统的一部分，但一般在关部反映的比较多，反映在尺部的比较少。同理，这个食道由于比较靠上，所以这个食道、气管的问题有时也会反映在寸部，不单纯在关部反映。

一般呢，左手主要管左侧身体的区域，右手主要管右侧身体的区域。千万别搞什么男左女右那一套，否则错了可别怪我，哈哈！

好了，下面可以开始谈浮沉了。

浮沉在这里有两种情况。一种就是我们把手轻轻地放到脉上，只稍稍加了点力，就能摸到明显的脉动，这就叫浮。要是一直摸不着，要不断加力，快要或者已经按到底了，都几乎或者已经按到骨头了，才能摸到明显的脉动，那么这个就叫沉。如果浮的时候没摸着，还得稍加点力往里按，但又不至于到沉那种地步，那么这个就叫不沉不浮，也可以根据用力大小的情况称之为偏沉(用力较多)偏浮(用力较少)，统称为中。

另一种就是当我们三个指头平衡用力向下寻脉的时候，只明显地感到了寸部的脉动，而关、尺部远没那么明显，这也叫浮，或者叫脉上促，就是向上靠的意思；如此类推，寸关不明显而尺明显，也叫沉；寸尺不明显而关明显，也叫中。这种脉，明显与不明显的区别比较严重时就是脉书上所谓的动脉了，"无头尾，大如豆，厥厥然动摇"那个，一般主痛。哪痛啊，出现在哪个部位，它对应的地方就痛，简单、直接。

浮呢，主上，主外，主表，跟上头那个寸部相似；沉呢，主下、主内、主里，跟上头那个尺部相似；中呢，主半表半里，跟上面那个关部相似。

那么为什么这个脉会有浮沉之别呢?一般来说，就是人体的保护机能与外来之邪作斗争，首先想从表这个地方解决问题，津液气血都集合到这里打仗来了，所以这里气血充足，脉就现浮象；当在这里不能解决问题了，邪向里挺进，正气往里退，气血津液又集中到中部(半表半里)来了，脉就现中象；邪气再胜再往里进而正气再战败再往里退却，就全退到里面来了，在这里积蓄力量要跟病邪作殊死决战，正由于这个力量(气血、津液)的积蓄，脉就现沉象。

简而言之，正气(津血、气血)在哪集结，就会在脉的相应部位有所反映。我们只要守住这一条，以此观脉就不难了。要是临床上的脉象有变化，好象寸关都明显而尺不明显(正气集结在上中部或中外部打仗，那里可能有病灶；或者是里头或下面津血、气血比较虚，所以这里也可能有问题，津血、气血不到哪里，那里就会不大好使。)、关尺都明显而寸不明显、又或是寸尺都明显而关不明显(病灶在上和下部，或是中部比较虚弱)等等，我们就可以大致分析出他是哪里有问题了。这一个原则比较重要，在整个的《伤寒杂病论》脉法里头，这个原则是贯穿始终、一以贯之的，遇到问题，想想这个原则，很多问题都能迎刃而解，包括对《伤寒杂病论》里头的条文的理解。

好了，到这里这个浮沉就讲完了，下回我们接着说粗细。

原计划本期是要研究粗细问题的，但我仔细想了一下，还是先来研究一下有没有力量的问题更好些，所以我们这次就先谈这个，粗细问题下次再谈。

那么这个有没有力又怎么个玩法呢?根据上次说的，当我们找到了脉之后，不是就此打住了的，还要继续搞点小动作。什么动作呢?就是还得再慢慢加力向下按按，然后再把力减少一点，把手指再提回原处，这组动作还需要反复做上好几次。"这样做为什么啊?玩儿吗?"当然不是玩儿的，哪能这么儿戏啊！这样做，是想用指头感受一下这个脉对手指有多大的抵抗力。要是按下去的时候，这个脉对手指有很大的抵抗力，按下去感觉很硬、很实、反弹力度很强，我们就说这个脉有力量，最有力量是怎样的呢?硬邦邦的，几乎让你的手指按不下去。要是手指按下去没遇到多少抵抗，"你爱按哪儿按哪儿，爱怎么按怎么按好了，我不反抗！"，那我们就说这个脉没力量。最没力量是怎样的呢?稍一加力，脉就没有了，摸不到了。那么我们就可以根据这个最有力和最没有力去比较、衡量这个脉的力度是怎么个情形，是偏弱还是偏强了。

那么这个有没有力是怎么来的呢?这就首先要想想上回说的正气集结的原则了。正气充足，力量大，反映到脉上是不是就会有力啊，要是正气虚，没多少力量，这个脉能不无力吗?来问题了："这正气弱人病好不了，这好理解啊，但现在脉有力