解除劳动关系协议书(合集15篇)
在当今社会生活中，协议的使用频率呈上升趋势，签订协议可以约束双方履行责任。那么什么样的协议才是有效的呢？以下是小编精心整理的解除劳动关系协议书，希望能够帮助到大家。
解除劳动关系协议书1
甲方：_______________________________
法定代表人：_________________________
联系电话：___________________________
联系地址：____________________________
乙方：______________________________
身份证号码：_________________________
联系电话：____________________________
联系地址：____________________________
甲乙双方于________年____月____日签订为期________年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
一、自________年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。
二、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为______元，差旅费、交通费、手机费等费用合计______元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后____日内一次性支付给乙方。
三、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币______元。(税前)甲方同意在乙方办理完工作移交手续后____日内一次性支付给乙方。风险提示：
经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满________年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满________年的，按________年计算;不满六个月的.，向劳动者支付半个月工资的经济补偿。
劳动者月工资高于用人单位所在____市、设区的市级人民政府公布的本地区上年度职工月平均工资三倍的，向其支付经济补偿的标准按职工月平均工资三倍的数额支付，向其支付经济补偿的年限最高不超过________年。
四、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至________年____月____日止。
五、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续。
六、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
七、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密(包括本协议内容)进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金______元。
八、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
九、乙方自愿放弃其他所有诉求。
十、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。
十一、此协议书一式______份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持______份，另______份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。
甲方(签字或盖章)：____________乙方(签字或盖章)：____________
法定代表人或授权委托人：____________
________年____月____日________年____月____日
解除劳动关系协议书2
甲方： 以下称甲方）
通讯地址：
法定代表人或委托代理人：
乙方（员工）： （以下称乙方）
身份证号码：
家庭地址：
户籍地址：
联系方式：
按照《中华人民共和国劳动合同法》的有关规定及《解决方案》，经乙方书面提出自动解除劳动关系，双方本着平等、自愿、协商一致的原则，达成以下协议：
第一条 甲乙双方因公司客观情况发生变化，经乙方书面提出自动解除劳动关系，双方协商一致，劳动合同予以解除。
第二条 甲乙双方确认，乙方进入甲方工作年限为 年零 个月。
第三条 经济补偿标准及支付方式
1、甲乙双方协商解除劳动关系，双方确认支付经济补偿金的总额为 元整（￥ .00）（该总额已包含经济补偿金及劳动关系存续期间未了事宜的所有结算费用，双方认可）。
2、甲方于乙方履行本协议第四条第3款签订本协议之日起5个工作日内，依约支付本条第1款约定的补偿金。
第四条 双方的权利与义务
1、甲方应依约定期限及时向乙方支付补偿金及相关费用；
2、甲方协助乙方办理社会保险关系转移等与劳动关系解除相关的'手续；
3、乙方应返还所有权或使用权归属甲方的所有物品；于 20xx 年 月 日前到人力资源部或在本部门负责人协助下，办理离职手续。若乙方使甲方资产、文件及所有相关物品发生丢失、损坏，或由于工作未交接清楚，使公司遭受损失，甲方将按资产帐面价值或遭受损失从上述支付总额中扣除。
4、乙方确认双方劳动关系履行时的权利义务从协议签订之日起即行终止并无任何未了事宜，确认对工作期间的工资及各项费用支付已结清并无任何异议。双方确认对协商解除的经济补偿金、协商解除劳动关系程序及结果均无任何异议，保证不再提出任何仲裁和诉讼请求；
5、本协议中甲乙任何一方不履行相应义务的，向守约方承担违约责任，守约方可要求违约方对实际损失予以赔偿。
第五条 其他
1、甲乙双方从签订之日生效，劳动关系同时终止。
2、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方：（盖章） 乙方：（签字）
法定代表人或委托代理人：（签字）
年 月 日
解除劳动关系协议书3
甲方：_____
乙方：_____，身份证号：_____
根据《劳动合同法》等相关法律法规的规定，甲、乙双方经协商一致，就解除劳动关系事宜达成一致协议如下：
一、因乙方自_____年_____月_____日起至今一直患病未能上班，甲、乙双方一致同意自_____年_____月_____日起正式解除双方之间的劳动合同（劳动关系）。
二、甲方于本协议签订之日一次性给予乙方相关补偿款人民币_____元【该款项包括但不限于经济补偿金、社会保险待遇（养老保险、工伤保险及失业保险等）补偿、工资福利补偿等】。
三、乙方取得上条所述款项后，不得再以劳动关系为由向甲方主张任何权利，甲、乙双方就解除劳动关系事项全部了结，甲方不再为乙方承担或支付劳动关系解除前后的任何社会保险金等费用。
四、本协议签订之日，双方已经结清所有账目（包括但不限于工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务），双方之间已没有任何经济关系。双方共同承诺：今后双方均不得以任何理由或任何形式要求对方承担任何法律责任。
五、乙方离开甲方公司后，对知悉的`甲方商业秘密及本协议相关解除劳动关系事项等，负有保密义务。
六、本协议签订后，双方应当诚信守约，任何一方违反本协议任一条款，均视为违约，违约方须向对方支付违约金人民币壹万元。
七、本协议自签订之日起生效，一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（盖章）：_____
_____年_____月_____日
乙方（签字）：_____
_____年_____月_____日
解除劳动关系协议书4
甲方：（以下简称甲方）
乙方：（以下简称乙方）
根据《中华人民共和国劳动法》有关规定和城区供电所（20xx）第08号文件精神，经乙方本人申请，自愿与甲方有偿解除劳动用工合同关系，接受企业一次性经济补偿，为明确双方权利义务关系，经双方协商一致，达成如下协议：
一、一次性经济补偿费用的计算
乙方同意在与甲方解除劳动关系时，按公司改制企业职工一次性安置标准938元/年计算经济补偿金：医疗费一次性补贴按每年40元计算。
二、工龄计算：
乙方在甲方的工龄计算从20xx年9月1日至20xx年5月1日止，共计7年零8个月。
三、解除劳动关系时间：
甲乙双方自20xx年5月1日起解除双方的.劳动关系。
四、协议事项：
1、甲方与乙方一致同意解除劳动合同关系，甲方依照上述计算方式对乙方给予一次性经济补偿费和医疗补偿金15322.00元。
2、甲方与乙方解除劳动关系后，双方原有的劳动合同权利义务关系即行终止。甲方给乙方支付一次性经济补偿费后，不再支付乙方其他补偿费用。
五、其他：
1、本协议经甲乙双方签字即行生效，具有法律约束力。
2、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，报劳动部门和组织各存一份。涂改或未经合法授权代签无效。
甲方（盖章） 乙方（签字）
法定代表人（签章）
年 月 日 年 月 日
解除劳动关系协议书5
甲方：
乙方：
身份证号码：
双方参照《中华人民共和国劳动法》等法律法规，经协商，在互谅互让的基础上，就解除劳动关系及经济补偿事宜达成如下协议：
1、甲乙双方经协商一致，同意于____年____月____日解除劳动关系，双方劳动关系即行解除，工资结算至解除劳动关系日。
2、甲方应于____年____月____日前一次性支付给乙方人民币计：________元作为经济补偿。
3、乙方应于____年____月____日前与用人单位办理好移交手续，同时对甲方应尽保密义务，保证甲方秘密资料不外泄，不在外散播损害甲方利益形象的言论，如因泄密给甲方造成重大损失，甲方将追究乙方法律责任。
4、乙方确认双方劳动关系履行时的权利义务从协议签订之日起即行终止，并无任何不了事宜，确认对工作期间的.薪资及相关费用已结清并无任何异议。双方对协议解决劳动关系程序及结果均无任何异议，保证不再提出任何仲裁和诉讼请求。
5、本协议一经签订即具有法律效力，本协议书一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(盖章)：
乙方(签字)
____年____月____日
____年____月____日
解除劳动关系协议书6
甲方：____________
地址：________
法定代表人：________
乙方：____，女，_______年___月____日出生
身份证号：________
乙方系甲方公司员工，现双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，就解除劳动关系事宜，达成如下协议：
1.双方协商一致自___年___月____日起双方解除劳动关系。
2.甲乙双方同意：甲方除全额支付乙方月份工资外（按实际工作天数计算），应向乙方一次性支付补偿金元，（包括但不限于经济补偿金、竞业限制补偿费等各种补偿金）。
3.双方确认：双方不存在其他劳动争议及债权债务关系。
4.甲方的权利和义务
（1）甲方应当在___年___月____日全额支付乙方年月份工资元；
（2）甲方应当在乙方办理交接手续完毕时支付上述一次性经济补偿金元。
1.甲方未在上述期限内支付工资或补偿金，每逾期一日，应向乙方加付未支付部分万分之二的违约金。
5．乙方的权利和义务：
（1）乙方应当在___年___月____日至___年___月____日期间办理离职手续。
1.若乙方未在上述规定期限内办理离职手续，应向甲方支付5000元违约金，该违约金不足以弥补因此给甲方造成损失的，乙方应当负责赔偿。甲方有权优先从应当支付给乙方的工资或补偿金中扣除。因甲方的原因导致乙方不能在上述期限内办理离职手续的除外。
（2）商业秘密
1.乙方应保守甲方的商业秘密和与知识产权相关的保密事项（包括但不限于电子与文书资料、人事或财务数据，营业、采购等相关数据）。乙方不得以任何方式将甲方保密信息公开或向任何第三者披露。乙方违反保密义务，给甲方造成损失的，应当赔偿甲方因此所造成的全部损失。
（3）竞业限制：乙方在解除劳动关系2年内不得在与甲方生产、经营同类产品或者提供同类服务的'其它企业任职；不得自营或与他人合营与甲方经营的同类产品或者提供同类服务（包括但不限于等）。
1.乙方违反本规定，给甲方造成损失的，应当承担损害赔偿责任的。
6.本协议履行完毕后，任何一方不得以任何理由向另一方提起诉讼、仲裁或投诉。
7.本协议在双方盖章或签字之日生效。
8.本协议一式两份，各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：____
乙方（签字）:____
授权代表：____
___年___月____日
___年___月____日
解除劳动关系协议书7
甲方：_____
乙方：_____
鉴于乙方已于_____年_____月_____日向甲方提出解除劳动关系并书面提请辞去所有职务，甲方已同意乙方的辞职申请，现经协商一致，甲、乙双方同意解除劳动关系，并达成如下协议：
一、本协议签订之日起解除双方的劳动关系，双方的权利义务随之终止；
二、由于乙方主动要求解除劳动关系，依照法律规定甲方不必支付经济补偿金；
三、甲方自本协议签订之日起不再为乙方支付任何社会保险金费用；
四、本协议签订之日时，双方已经结清所有关于集资、借款、工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务，双方已经没有任何的'经济关系。双方共同确认：双方都已将所有的经济凭证进行了交接，自本协议签订之日起任何一方持有对方的有关经济凭证都视为凭证内容已经进行过交接处理，经济凭证不再有效；双方共同承诺：任何一方不得以任何理由、借口要求对方承担经济责任；
五、鉴于乙方曾经是甲方的高级管理人员，乙方同意并授权甲方在任何报纸、报刊刊登如下内容的声明：“自_____年_____月_____日起不再担任我公司的任何职务，其一切活动自_____年_____月_____日起与公司无任何关系”；
六、乙方离职后不得利用在甲方获取的商业秘密（包括但不限于经营方式、客户名单）从事有损甲方名誉或利益的行为；
七、本协议自甲、乙双方签字（盖章）后生效；
八、本协议一式四份，甲、乙双方各执两份。
甲方（盖章）：_____乙方（签字或盖章）：_____
负责人：_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
解除劳动关系协议书8
甲方：
乙方： (身份证号码： )
双方参照《中华人民共和国劳动法》等法律法规，经协商，在互谅互让的'基础上，就解除劳动关系及经济补偿事宜达成如下协议：
1、甲乙双方经协商一致，同意于 年 月 日解除劳动关系，双方劳动关系即行解除，工资结算至解除劳动关系日。
2、甲方应于 年 月 日前一次性支付给乙方人民币计： 元作为经济补偿。
3、乙方应于 年 月 日前与用人单位办理好移交手续，同时对甲方应尽保密义务，保证甲方秘密资料不外泄，不在外散播损害甲方利益形象的言论，如因泄密给甲方造成重大损失，甲方将追究乙方法律责任。
4、乙方确认双方劳动关系履行时的权利义务从协议签订之日起即行终止，并无任何不了事宜，确认对工作期间的薪资及相关费用已结清并无任何异议。双方对协议解决劳动关系程序及结果均无任何异议，保证不再提出任何仲裁和诉讼请求。
5、本协议一经签订即具有法律效力，本协议书一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方(盖章)： 乙方(签字)
年 月 日 年 月 日
解除劳动关系协议书9
甲方：xxx城区供电所（以下简称甲方）
乙方：xxxx（以下简称乙方）
根据《中华人民共和国劳动法》有关规定和城区供电所（20xx）第08号文件精神，经乙方本人申请，自愿与甲方有偿解除劳动用工合同关系，接受企业一次性经济补偿，为明确双方权利义务关系，经双方协商一致，达成如下协议：
一、一次性经济补偿费用的计算
乙方同意在与甲方解除劳动关系时，按公司改制企业职工一次性安置标准938元/年计算经济补偿金：医疗费一次性补贴按每年40元计算。
二、工龄计算：
乙方在甲方的工龄计算从20xx年x月x日至20xx年x月x日止，共计7年零8个月。
三、解除劳动关系时间：
甲乙双方自20xx年5月1日起解除双方的`劳动关系。
四、协议事项：
1、甲方与乙方一致同意解除劳动合同关系，甲方依照上述计算方式对乙方给予一次性经济补偿费和医疗补偿金15322.00元。
2、甲方与乙方解除劳动关系后，双方原有的劳动合同权利义务关系即行终止。甲方给乙方支付一次性经济补偿费后，不再支付乙方其他补偿费用。
五、其他：
1、本协议经甲乙双方签字即行生效，具有法律约束力。
2、本协议一式四份，甲乙双方各执一份，报劳动部门和组织各存一份。涂改或未经合法授权代签无效。
甲方（盖章）：xxxxx乙方（签字）：xxxxx
法定代表人（签章）：xxxxx
xxxx年x月x日xxxx年x月x日
解除劳动关系协议书10
法定代表人：
乙方姓名：
性别：
民族：
生于：年月日
住址：
身份证号码：
甲、乙双方依照《劳动法》及相关法律法规的规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，经过充分协商，就双方解除劳动关系有关事宜达成协议如下，并承诺共同遵守：
一、经甲、乙双方当事人协商一致，从年月日起解除双方的劳动关系。
二、在互谅互让的基础上，经双方协商一致由甲方给予乙方一次性经济补偿金，共计人民币元(大写)。
三、经济补偿金在本协议签订后三日内由甲方一次性支付给乙方。
四、本协议签订后，甲、乙双方的'权利义务即行终止，乙方不得再要求甲方承担任何费用和责任。
五、甲、乙双方应遵守本协议之约定，否则由违约方向守约方支付相当于补偿金数额的违约金。
六、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
七、本协议经甲、乙双方签字或者盖章后即生效。
甲方：
法定代表人或代理人签字：
乙方签字：
签订日期：年月日
解除劳动关系协议书11
甲方：____公司
乙方：__
鉴于乙方已于________年____月____日向甲方提出解除劳动关系并书面提请辞去所有职务，甲方已同意乙方的辞职申请，现经协商一致，甲、乙双方同意解除劳动关系，并达成如下协议：
一、本协议签订之日起解除双方的劳动关系，双方的权利义务随之终止；
二、由于乙方主动要求解除劳动关系，依照法律规定甲方不必支付经济补偿金；
三、甲方自本协议签订之日起不再为乙方支付任何社会保险金费用；
四、本协议签订之日时，双方已经结清所有关于集资、借款、工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务，双方已经没有任何的经济关系。双方共同确认：双方都已将所有的经济凭证进行了交接，自本协议签订之日起任何一方持有对方的有关经济凭证都视为凭证内容已经进行过交接处理，经济凭证不再有效；双方共同承诺：任何一方不得以任何理由、借口要求对方承担经济责任；
五、鉴于乙方曾经是甲方的高级管理人员，乙方同意并授权甲方在任何报纸、报刊刊登如下内容的`声明：“__自________年____月____日起不再担任我公司的任何职务，其一切活动自________年____月____日起与____公司无任何关系”；
六、乙方离职后不得利用在甲方获取的商业秘密从事有损甲方名誉或利益的行为；
七、本协议自甲、乙双方签字（盖章）后生效；
八、本协议一式四份，甲、乙双方各执两份。
甲方（盖章）：__
乙方（签字或盖章）：
负责人：
________年____月____日
__________年____月____日
解除劳动关系协议书12
甲方：_____
乙方：_____
甲乙双方于____________年______月______日___签订为期______年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：
1、自____________年______月______日起，解除双方签订的'劳动合同，双方的权利义务随之终止；
2、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为___元，差旅费、交通费、手机费等费用合计___元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。
3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币___元。（税前）甲方同意在乙方办理完工作移交手续后_____日内一次性支付给乙方。
4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至___年___月___日到___年___月___日止。
5、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；
6、乙方应当于本协议签订后_____日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。
7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金___元。
8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。
9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。
此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。
甲方（盖章）：_____乙方（签字或盖章）：_____
法定代表人或授权委托人（签字或签章）：_____
___年___月___日___年___月___日
解除劳动关系协议书13
甲方：____公司
地址：____
法定代表人：____
乙方：____，女，____出生，身份证号：____
乙方系甲方公司员工，现双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，就解除劳动关系事宜，达成如下协议：
1.双方协商一致自20____年____月____日起双方解除劳动关系。
2.甲乙双方同意：甲方除全额支付乙方____月份工资外（按实际工作天数计算），应向乙方一次性支付补偿金____元，（包括但不限于经济补偿金、竞业限制补偿费等各种补偿金）。
3.双方确认：双方不存在其他劳动争议及债权债务关系。
4.甲方的权利和义务
（1）甲方应当在20____年____月____日全额支付乙方20____年____月份工资____元；
（2）甲方应当在乙方办理交接手续完毕时支付上述一次性经济补偿金____元。
甲方未在上述期限内支付工资或补偿金，每逾期一日，应向乙方加付未支付部分万分之二的违约金。
5．乙方的权利和义务：
（1）乙方应当在____年____月____日至____年____月____日期间办理离职手续。
若乙方未在上述规定期限内办理离职手续，应向甲方支付5000元违约金，该违约金不足以弥补因此给甲方造成损失的，乙方应当负责赔偿。甲方有权优先从应当支付给乙方的工资或补偿金中扣除。因甲方的原因导致乙方不能在上述期限内办理离职手续的除外。
（2）商业秘密
乙方应保守甲方的商业秘密和与知识产权相关的保密事项（包括但不限于电子与文书资料、人事或财务数据，营业、采购等相关数据）。乙方不得以任何方式将甲方保密信息公开或向任何第三者披露。乙方违反保密义务，给甲方造成损失的，应当赔偿甲方因此所造成的`全部损失。
（3）竞业限制：乙方在解除劳动关系2年内不得在与甲方生产、经营同类产品或者提供同类服务的其它企业任职；不得自营或与他人合营与甲方经营的同类产品或者提供同类服务（包括但不限于____等）。
乙方违反本规定，给甲方造成损失的，应当承担损害赔偿责任的。
6.本协议履行完毕后，任何一方不得以任何理由向另一方提起诉讼、仲裁或投诉。
7.本协议在双方盖章或签字之日生效。
8.本协议一式两份，各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：____有限公司
乙方（签字）:____
授权代表：
____年____月____日____年____月____日
解除劳动关系协议书14
甲方（企业名称）：
乙方（个人姓名）：
根据《劳动合同法》等有关法律法规的规定，经甲乙双方当事人共同协商一致，就双方解除劳动合同（关系）之相关事宜达成以下
协议：
1. 双方同意于 年月日起解除之前订立的`劳动合同（关系）。
2. 乙方已于本协议签署前完成了同甲方的工作交接，并未在甲方承建（监）的建设工程项目中继续担任项目负责人。
3. 截止本协议书签署日，双方之间不存在任何纠纷及未了结债权债务。
4. 以上内容经双方共同认可属实。
甲方（企业盖章）：乙方（签字）：
法定代表人（主要负责人）
或委托代理人签字：
签订日期： 年 月 日
解除劳动关系协议书15
甲 方：
乙 方：
鉴于乙方已于20__年__月__日向甲方提出解除劳动关系并书面提请辞去所有职务，甲方已同意乙方的辞职申请，现经协商一致，甲、乙双方同意解除劳动关系，并达成如下协议：
一、本协议签订之日起解除双方的劳动关系，双方的权利义务随之终止;
二、由于乙方主动要求解除劳动关系，依照法律规定甲方不必支付经济补偿金;三、甲方自本协议签订之日起不再为乙方支付任何社会保险金费用;
四、本协议签订之日时，双方已经结清所有关于集资、借款、工资、奖金、津贴、补助、加班费等所有债权债务，双方已经没有任何的经济关系。双方共同确认：双方都已将所有的经济凭证进行了交接，自本协议签订之日起任何一方持有对方的有关经济凭证都视为凭证内容已经进行过交接处理，经济凭证不再有效; 双方共同承诺：任何一方不得以任何理由、借口要求对方承担经济责任;
五、鉴于乙方曾经是甲方的高级管理人员，乙方同意并授权甲方在任何报纸、报刊刊登如下内容的声明：“自20__年__月__日起不再担任我公司的`任何职务，其一切活动自20__年5月14日起与公司无任何关系”;
六、乙方离职后不得利用在甲方获取的商业秘密(包括但不限于经营方式、客户名单)从事有损甲方名誉或利益的行为;
七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)后生效;
八、本协议一式四份，甲、乙双方各执两份。
甲方(盖章)：
乙方(签字或盖章)：
负责人：
年 月 日
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