村卫生室慢病工作计划（精选5篇）
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村卫生室慢病工作计划 1
为了落实县乡两级公卫办工作会议精神，扎实做好高血压、糖尿病、精神病、等慢性病的防治工作。联系我村实际情况，特制定本计划：
（一）、任务目标
1、执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2、对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3、辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达90%，糖尿病发现登记率应达90%以上。
4、高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、设专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的`检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次）。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达90%，糖尿病达90%），规范管理和随访率均达95%以上，每年随访四次。
6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况，健康档案等资料齐全，开展老人周期性健康教育工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
村卫生室慢病工作计划 2
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的`发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
村卫生室慢病工作计划 3
一、健康教育宣传
加大宣传力度：利用宣传栏、宣传材料、健康讲座等多种形式，大力宣传慢性病防治知识，提高村民的防病意识。确保居民对慢性病防治知识的知晓率达到较高水平。
特定节日宣传：结合世界卫生日、全国高血压日、世界糖尿病日等特定节日，开展面对面的宣传活动，增强宣传效果。
二、患者管理与随访
患者管理：对新发现的高血压、糖尿病患者进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。确保每个患者信息都登记在花名册中，便于查找。
随访管理：每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，每年至少面对面随访4次。对控制不满意的患者，增加随访频次，必要时转诊。同时，做好随访记录，并按要求录入基本公共卫生管理系统。
三、健康体检与监测
健康体检：每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，包括血压、血糖等指标的监测。及时将体检结果反馈给患者，对异常结果进行复查并告知注意事项。
死因监测：继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数，并对其进行死因监测上报及死亡封档。
四、培训与督导
村民培训：每年至少对村民进行4次慢性病自我管理培训，增加村民对高血压和糖尿病等慢性病的防治知识。
村医培训：组织村医生参加专项培训，学习慢性病的.管理方法和上级文件精神。坚持每季度对村卫生室进行慢性病考核督导，确保慢性病管理工作的有效实施。
五、工作整改与提升
加大培训力度：进一步加大对村医的培训力度，提高其业务能力和管理水平。
提供上门服务：为年老腿脚不方便的老年人提供更多的上门服务，方便其就医和随访。
健康教育宣教：进一步做好健康教育宣教工作，使群众对慢性病管理工作有更深入的了解和配合。
自我能力提升：加强学习，提高工作人员自身能力，确保慢性病管理工作的持续改进和提升。
六、其他工作
健康档案管理：继续完善健康档案的电子化管理工作，确保健康档案的准确性和完整性。
临时性工作：完成上级主管部门交办的临时性工作，如参与突发公共卫生事件的应急处置等。
村卫生室慢病工作计划 4
一、总体目标
提高慢性病防治意识：通过健康教育宣传，提高居民对慢性病防治知识的知晓率和健康意识。
加强慢性病患者管理：实现慢性病患者的规范化管理，提高控制率和治疗率。
完善健康档案管理：建立健全慢性病患者的健康档案，实现电子化管理，提高档案利用率。
二、具体措施
1. 健康教育宣传
加大宣传力度：利用宣传栏、宣传材料、健康讲座等形式，大力宣传慢性病防治知识。
重要日期宣传：在全民健康生活方式行动日、全国高血压日、世界卒中日、联合国糖尿病日等重要日期，组织面对面宣传活动。
目标群体：重点针对老年人、高血压患者、糖尿病患者等高风险人群进行宣传。
2. 慢性病自我管理培训
定期培训：每年至少对村民进行4次慢性病自我管理培训，增加高血压和糖尿病的防治知识。
培训形式：可以采用讲座、小组讨论、实践操作等多种形式。
3. 慢性病患者管理
首诊测血压制度：门诊及各村卫生室继续实行35岁以上人群首诊测血压制度，每年尽可能测一次血压，查一次血糖。
健康档案建立：对新发现的高血压、糖尿病患者，要求进行复诊，确诊后为其建立健康档案，纳入慢性病管理。
随访管理：每季度按时对慢性病患者进行规范化随访管理，每年至少面对面随访4次。控制不满意者半月增加一次随访，仍不达标者转诊。
健康体检：每年定期为慢性病患者进行一次健康体检，及时反馈体检结果，对异常结果进行复查并告知注意事项。
4. 慢性病防控核心信息收集
信息收集：继续收集慢性病防控核心信息，为制定防控策略提供依据。
5. 督导与培训
组织培训：继续组织村医生参加专项培训，学习慢性病管理方法，传达上级文件精神。
督导考核：坚持每季度对村卫生室进行慢性病考核督导，对存在的问题和不足提出整改意见。
6. 慢性病报告
准确及时报告：认真做好慢性病的月报和季度报工作，保证报表的准确性。加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。
7. 工作整改
加大培训力度：进一步提高村医的慢性病管理能力。
提供上门服务：为年老腿脚不方便的'老年人提供更多的上门服务。
加强健康教育：使群众对慢性病防治工作有更深入的了解，便于配合。
提升能力：加强学习，提高工作人员自身能力。
三、保障措施
组织保障：成立慢性病管理工作领导小组，明确职责分工，确保工作有序开展。
经费保障：争取上级部门资金支持，确保各项措施得到有效落实。
制度保障：建立健全慢性病管理制度，规范工作流程，提高工作效率。
四、评估与总结
定期评估：每季度对慢性病管理工作进行评估，总结经验教训，提出改进措施。
年终总结：年终对全年慢性病管理工作进行总结，形成书面报告，上报上级部门。
通过以上措施的实施，村卫生室将进一步提高慢性病防治水平，促进居民健康水平提升。
村卫生室慢病工作计划 5
一、工作目标
提高慢性病管理率：确保高血压、糖尿病等慢性病患者的管理率达到既定目标，如高血压规范管理率达到60%以上，控制率不低于40%；糖尿病规范管理率达到60%以上，控制率不低于35%。
增强健康教育效果：通过健康教育活动，提高村民对慢性病防治知识的知晓率，达到85%以上。
优化健康档案管理：完善慢性病患者健康档案，确保信息准确、更新及时，提高健康档案的利用率。
二、主要任务
患者管理
建立健康档案：对新发现的高血压、糖尿病患者进行复诊，确诊后建立健康档案，纳入慢性病管理。
定期随访：每季度对慢性病患者进行规范化随访管理，每年至少面对面随访4次，控制不满意者增加随访次数，直至转诊。
健康体检：每年为慢性病患者进行一次健康体检，及时反馈体检结果，对异常结果进行复查并告知注意事项。
健康教育
宣传活动：利用宣传栏、宣传材料、健康讲座等形式，大力宣传慢性病防治知识。在特定卫生日（如世界高血压日、世界糖尿病日等）开展面对面宣传活动。
自我管理培训：每年至少对村民进行4次慢性病自我管理培训，增加高血压和糖尿病的防治知识。
信息管理
数据收集：继续收集慢性病防控核心信息，确保数据的准确性和完整性。
报告制度：做好慢性病的月报和季度报工作，保证报表的准时性和准确性。加强对村卫生室慢病漏报的检查，提高慢病报告率。
培训与督导
专业培训：组织村医生参加慢性病管理专项培训，学习慢性病管理方法，提高业务能力。
考核督导：坚持每季度对村卫生室进行慢性病考核督导，对存在的问题和不足提出整改意见，并督促整改。
服务优化
上门服务：为年老腿脚不方便的老年人提供更多的上门服务，方便他们就医和咨询。
健康教育网络：加强健康教育网络信息建设，促进健康教育信息的'规范化传播。
其他工作
死因监测：继续报告高血压、糖尿病患者死亡人数，进行死因监测上报及死亡封档。
临时性工作：完成上级主管部门交办的临时性工作，如配合开展突发公共卫生事件的应对工作。
三、保障措施
组织领导：成立慢性病管理工作领导小组，明确职责分工，确保工作有序开展。
经费投入：争取上级部门资金支持，保障慢性病管理工作的顺利开展。
人员培训：加大对村医的培训力度，提高他们的业务水平和管理能力。
监督评估：建立监督评估机制，定期对慢性病管理工作进行评估，确保工作效果。
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