医疗质量控制工作计划

时间：2025-01-20 08:45:23 丽华工作计划我要投稿

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医疗质量控制工作计划（精选15篇）

　　光阴如水，又解锁了新的工作，让我们对今后的工作做个计划吧。相信大家又在为写工作计划犯愁了吧！下面是小编收集整理的医疗质量控制工作计划，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗质量控制工作计划（精选15篇）

　　医疗质量控制工作计划 1

　　本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，医疗质量管理委员会继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。在上一年度基础上制定以下计划与措施：

　　继续加强医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工。各成员具体继续按原定方案开展工作如下：

　　1、医院医疗质量管理委员会

　　继续在以院长任担任主任医疗质量管理工作的第一责任者领导下，医院医疗质量管理委员会由院分管领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，履行如下职责：

　　（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

　　（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

　　（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

　　（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

　　（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

　　（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

　　（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，分析和讨论工作中存在的问题，并及时督促有关科室及责任人整改。

　　2、医务科及医疗质量控制科（办公室）

　　医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，继续做好以下工作：

　　（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控工作计划和日常工作。

　　（2）继续按原定质量监控的指标体系和评价方法对医疗质量进行监督管理。

　　（3）完成医疗服务质量的.日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

　　（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

　　（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

　　（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

　　（7）每季度定期编辑出版医疗质量管理简报。

　　3、科室医疗质量控制小组

　　各科室在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：

　　（1）主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。

　　（2）结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

　　（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

　　（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

　　（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

　　4、科室质控员

　　其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

　　医疗质量管理委员会应继续加强医疗质量管理的研究和总结，委员会各成员及职能科室继续加强医疗质量管理标准的研究，提出科学的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施与临床紧密结合，以应用为主，不断总结医疗质量管理经验，提高医疗质量管理水平。

　　医疗质量控制工作计划 2

　　为加强医疗质量管理，规范医疗行为，严格医疗规章制度，确保医疗安全，狠抓各项规范措施的建立、完善和贯彻落实，为患者提供安全、优质、高效、全方位的'医疗服务，为我院“二级”甲等中医医院复评顺利达标，特制订20xx年度医疗质量控制管理工作计划如下：

　　一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量：

　　1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。

　　2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。

　　3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。

　　4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。

　　5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。

　　6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。

　　二、医疗质量控制管理目标：

　　1、医院质量管理委员会每半年召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。

　　2、甲级病历达到95%，消灭不合格病历。

　　3、自控科控病历率达100%，院控病历率达75%。

　　4、入出院疾病诊断符合率达到95%，中医辨证论治准确率达到95%，入院三日确诊率达到90%，治愈好转率达到90%，急危重病人抢救成功率达到80%，中医药治疗率达到70%，处方书写合格率达到95%，手术前后诊断符合率达到95%，临床病理诊断符合率达到90%，优势病种中医治疗比率达到75%，门诊中医药治疗率达到85%，病房中医药治疗率达到70%，中成药辨证使用率达到90%。

　　三、医疗质量控制管理手段：

　　1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。

　　2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期《质控简报》。

　　3、医院对医疗质量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

　　4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。

　　5、继续强化“三基”培训，从严要求，每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。

　　医疗质量控制工作计划 3

　　为了进一步加强医疗质量安全控制，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量控制自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。

　　一、严抓医疗质量，确保医疗安全

　　1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。

　　2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。

　　3、严格落实执业医师管理制度。

　　4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班。

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。

　　6、落实会诊制度的执行。

　　7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。

　　8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的.医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。

　　9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。

　　10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。

　　11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。

　　二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解

　　1、沟通是非常重要的环节。

　　（1）做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病（危）重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。

　　（2）住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案；特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。

　　（3）出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。

　　（4）门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。

　　（5）医护之间的沟通：落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。

　　2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。

　　3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。

　　4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。

　　5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。

　　现将医疗质量控制检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。

　　医疗质量控制工作计划 4

　　一、强化思想认识，持续发展：

　　院周会强调职能科长、各科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、感染委员会会议，护理管理委员会会议，急救小组、药事委员会会议、安全医疗委员会会议，规范管理、规范医疗行为，一年不少于二次全院质量教育大会，使全院每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进医院持续发展。

　　二、明确临床医疗、医技科主要工作指标，并分解到各科使各科明确自己的指标要求，全院性指标如下：

　　1、病床使用率≥85%

　　2、平均住院日≤10天

　　3、入院三日确诊率≥90%

　　4、术前平均住院日≤3

　　5、入出院诊断符合率≥95%

　　6、住院危重病人抢救成功率≥85%

　　7、手术前后诊断符合率≥90%

　　8、临床与病理诊断符合率≥90%

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

　　三、继续全方位的医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准。

　　每月抽调科主任及各部门干事对各科进行检查，做好总结反馈工作。

　　1、修改标准，参照二级医院评审标准，结合我院实际情况，医院各科室的工作开展情况，在上年的基础上修改，每季组织检查各科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

　　2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。如业务学习，差错登记报告、科委会会议等等。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

　　四、认真做好医疗文书书写管理工作

　　1、建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络

　　①成立院、科、个人自检三级病历质量控制网，设立院病历质控小组、各科病历质控员，把病案质量监控的重点放在运行病历（环节质量）监控上，加强运行病历的质量控制是确保诊疗过程的医疗安全的.重要保障。

　　②强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

　　2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

　　科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

　　医疗质量控制工作计划 5

　　为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划如下：

　　一、强化思想认识，持续发展：

　　科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

　　二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

　　1、病床使用率≥90%

　　2、平均住院日≤3天

　　3、入院三日确诊率≥70%

　　4、入出院诊断符合率≥85%

　　5、住院危重病人抢救成功率≥80%

　　6、临床与病理诊断符合率≥90%

　　7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　8、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

　　9、甲级病案率≥90%，无丙级病历

　　10、医疗设备，仪器完好率≥90%

　　11、急救仪器，药物完好率＝100%

　　12、抗菌素使用范围

　　科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的`。

　　三、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。

　　每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结，并在每季召开质量管理小组会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

　　医疗质量控制工作计划 6

　　一、逐步完善质量控制中心组织机构建设体系，建立健全质量评审标准

　　（一）成立完善质控中心专家组。

　　（二）协助各地建立医疗质量控制分中心。

　　按照卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》及《四川省卫生厅关于构建全省医疗质量控制网络的通知》的要求，完善各地市州的儿科质控分中心的建设，全面有效开展儿科的质量控制工作。

　　（三）起草四川省儿科质控标准。

　　逐步完成对新生儿、小儿传染病、小儿消化、小儿呼吸、小儿心脏病、小儿肾病、小儿血液病、小儿神经病、小儿内分泌、小儿遗传病、小儿免疫等11个专业疾病起草质控标准，制定完善儿科医疗质量管理与控制标准；努力建设一支全省的大儿科团队；为0—18周岁儿童的健康保驾护航。

　　二、对全省儿科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查

　　全面梳理全省儿科专业、学科发展及人才队伍、诊疗技术水平及能力现状；开展疾病谱调查，如儿童肾病综合征发病情况调查等，为卫生行政主管部门及政府决策提供依据；完成20xx质控信息收集、汇总、分析、评价、反馈、指导纠偏相关举措或方法；省儿科质控中心专家将会同分中心专家到各地市州对全省各相关医疗机构检查指导儿科开展质控工作情况进行抽查，找出存在问题，提出改进方法；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

　　三、加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作

　　1、举办专家组成员培训会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。20xx年，四川省儿科质量控制中心拟召开不少于2次的省中心专家组会议，加强对基层医疗机构的指导培训工作规范化。

　　2、编制四川省儿科质量控制中心培训教材。根据培训目标，编写1本有关《新生儿疾病诊疗培训》的教材，结合教材内容对相关人员进行培训。

　　3、对四川省儿科质量控制中心成员进行培训。借助国家及省继续医学教育项目，以省中心为平台为全省儿科科室规范化建设，适宜技术推广，新技术介绍等开展培训；为规范和提高儿科医护人员对新生儿疾病的诊疗水平，中心今年目标是加强及规范新生儿科的建设、管理、疾病诊疗等做专题培训。

　　四、建立和完善医疗质量控制中心工作信息化系统建设工作

　　（一）开展相关疾病信息上报。

　　逐步建立儿科诊疗病例信息报送工作制度，指定专人负责信息报告、录入等工作，并为信息上报提供必要的.设备技术条件；中心将对我省上报的儿科相关疾病质控信息进行收集整理、统计、分析、评估反馈、指导纠偏相关举措或方法，同时，质控中心要加强对医疗机构的技术指导，将信息报送的及时性、完整性和安全性作为医疗机构儿科诊疗医疗质量控制的重要指标；为医院等级评审及评价提供日常监控结果数据。

　　（二）建立医疗质控中心不良事件信息报告系统。

　　逐步建立医疗质控中心不良事件信息报告系统，充分利用医疗质控中心不良事件信息报告系统这个平台，交流和分享风险防范经验，增强风险防范意识，提高风险防范能力，最终实现保障患者健康和医疗安全的目标。

　　（三）完善质控中心信息化建设，搭建信息化沟通交流平台。

　　利用已建成的四川省儿科质控中心网站，扩大全省儿科质控的宣传力度，利用网络的便捷性和开放性，将培训课件、相关表格等资料挂网，加强与分中心交流联系，同时继续完善儿科质控中心网络建设，开通疑难疾病远程会诊通道，组织专家开展多种形式的适宜技术推广讲座、查房、疑难病人讨论、死亡病例讨论等，切实提高医疗质量保证医疗安全。

　　五、其他工作

　　协助及支持各地市州建设儿科，推动建设省或市级的临床重点专科。抄送：国家卫生和计划生育委员会医政司、医管司，省中医药管理局，省卫生执法监督总队，各省级临床质量控制中心，省八一康复中心。

　　医疗质量控制工作计划 7

　　为加强医疗质量控制体系建设，促进医疗质量规范化、标准化管理，建立和完善我省医疗安全质量控制长效机制，提高医疗质量，保障人民群众身体健康，分期建设省级医疗质量控制中心（下称"质控中心"），制定本计划。

　　一、工作目标

　　按照卫生部、国家中医药管理局"以病人为中心，以提高医疗质量为主题"的医院管理年活动要求，加强医疗质量管理，健全医疗质量控制体系，保证医疗安全，提高医疗质量，保障人民身体健康。

　　二、工作职责与职能设置

　　（一）省卫生厅全面负责省医疗质量控制工作，统筹协调全省医疗质量控制活动；广东省医院协会受省卫生厅委托，承担日常管理工作。

　　省卫生厅负责质控中心的规划、协调和管理，组织质控中心拟订专业性医疗质量控制标准，建立评价体系和质量信息体系，统筹协调质控中心的质控活动。

　　省卫生厅加强对全省三级医院的医疗质量控制，重点是省、部属医院；各市按照全省医疗质量要求，参照省级医疗质量控制中心建设实施办法，结合当地实际，组织实施本辖区的医疗质量控制工作。

　　广东省医院协会受省卫生厅委托，受理申报材料，收集、汇总质控信息，分析全省医疗质量控制工作状况，提出改进意见和建议。

　　（二）根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科或专业技术设置专科质控中心，省卫生厅根据我省医疗质量控制工作进展情况，不定期公布计划建设的专科或专业质控中心名称。

　　（三）质控中心挂靠单位条件：

　　1、质控中心原则上挂靠在省属、部属三级医疗机构，受省卫生厅委托，负责本专业的医疗质量控制工作，并设立由全省若干名专家组成的专家组，对质控工作实施专业技术指导；

　　2、质控中心所挂靠的医疗机构，其相关专业水平应处于全国或全省地位，具有良好的政治素质、业务素质和管理水平；

　　3、挂靠的医疗机构应为质控中心提供开展工作所需的办公场所、设备及必要的专职或兼职人员等支持；

　　（四）专业质控中心在省卫生厅的`组织领导下，履行下列职责：

　　1、根据全省本专业质量管理的现状和质控要求拟订本专业质控规划，并根据规划对各级医疗机构进行专业性业务指导；

　　2、根据卫生部和省卫生厅颁发的医疗管理规范和医疗质量标准，制订本专业的医疗质量控制标准、技术规范；

　　3、负责制定全省本专业的质量评价体系和考核方案，组织对各级医疗机构的专业质量控制督查和质量评价；负责相关专业特殊医疗技术准入评估工作；

　　4、对全省本专业医疗质量现状进行分析、研究，并定期向省卫生厅报告，提出改进质量的意见和建议；

　　5、组织对相关专业人员的技术培训，组织学术交流，推广本专业的新理论、新技术、新方法；不断提高专业队伍素质；

　　6、建立相关专业的信息资料数据库，加强有关专业的信息收集、整理与分析；

　　7、充分发挥本专业专家的技术指导作用；

　　8、承担省卫生厅委托的其他医疗质量管理任务。

　　（五）质控中心设主任1人，副主任2—3人，秘书1—2人；质控中心设专家组，成员7—10人，专职、兼职均可，质控中心专家组成员包括医院管理和临床医学专家，原则上由相关专业的国家、省级学会（分会/组）的委员组成。

　　（六）质控中心实行主任负责制，组织架构由省卫生厅确认。

　　三、质控中心申请与确认

　　根据全省医疗质量控制中心建设规划与年度公布专项建设计划，符合条件单位可向省卫生行政部门申请。申请单位必须提交以下材料：

　　（一）《广东省医疗质量控制中心建设申请表》；

　　（二）可行性报告，内容包括单位基本情况、专业优势、工作设想；

　　（三）相关技术资料，科技项目、成果、专利及重要论文，学术/技术带头人、技术骨干在学术团体任职聘书等复印件；

　　医疗质量控制工作计划 8

　　一、目的：

　　通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

　　二、目标：

　　逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。

　　三、健全质量管理及考核组织

　　1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

　　各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

　　2、健全质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组质量监督、考核体系。

　　3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

　　四、健全规章制度：

　　1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

　　2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：

　　（1）病历书写制度及规范

　　（2）危急重症抢救制度及首诊责任制

　　（3）医师负责制及查房制度

　　（4）术前讨论及手术审批制度

　　（5）医嘱制度

　　（6）会诊制度

　　（7）值班及制度

　　（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度

　　（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度

　　（10）传染病登记及报告制度

　　（11）业务学习制度

　　（12）查对制度等

　　3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

　　4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

　　五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

　　1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

　　2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

　　3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

　　4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

　　5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

　　6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行"三基"、"三严"强化培训，达到人人参与，人人过关。要把"三基"、"三严"的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

　　7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。

　　六、建立完整的医疗质量管理监测体系。

　　1、分级管理及考核：

　　（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的.质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

　　（2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师"三基"能力和"三严"作风。

　　（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

　　（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

　　（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

　　2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

　　3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

　　（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

　　（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

　　（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

　　（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

　　七、建立医疗质量管理奖励基金。

　　制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

　　医疗质量控制工作计划 9

　　一、加强组建医疗质量办公室队伍，完善各项医疗质量制度和考核标准。

　　建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心。建立符合医院实际的质量管理体系，医院组建成立以常务副院长、医务科和各临床科室为成员的质量管理委员会和质量控制考核领导小组，负责全院质量管理工作。全院形成了主要领导亲自抓；分管领导具体抓；职能科室天天抓；临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强临床路径管理，通过试用期开展的医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作。

　　二、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

　　医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，在完善医疗管理制度的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，要求各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《品和精神的药品管理条例》执行。

　　三、根据试用期内实际操作发现的问题，优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。

　　科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨、便捷、优质的医疗服务。

　　四、实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的'基础。

　　加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。配合医务科、科教科对全院医务人员进行“三基三严”教育和培训。

　　医疗质量控制工作计划 10

　　本年度为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量。

　　管理领导小组继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。在上一年度基础上制定以下计划与措施：

　　继续加强医院医疗质量管理领导小组、医务科及科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制体系。开展工作如下：

　　1、医院医疗质量管理领导小组

　　继续在以院长任担任医疗质量管理工作的第一责任的领导下，履行如下职责：

　　（1）系统地制定有关医疗质量的标准、制度并监督各科室认真执行。

　　（2）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

　　（3）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

　　2、医务科继续做好以下工作：

　　（1）在院长、主管院长的领导下负责我院医疗质量监控和日常工作。

　　（2）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范、常规执行情况，提出合理化建议，促进医疗质量的`提高。

　　（3）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

　　医疗质量控制工作计划 11

　　一、医疗质量管理

　　1、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。

　　2、病案质量管理

　　（1）环节质量每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按照《XX省医疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊（科内会诊、院内会诊和院外会诊）、医嘱病情的查对等方面进行监控；另外严格规范医师交接班，抽查科室月质量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治学习记录。

　　（2）终末病历每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按“陵县人民医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。

　　3、重点科室监管

　　（1）针对icu质量的监控，每周不定期对icu进行抽查，重点抽查内容：严格规范危重患者的病历书写及医护人员交接班记录；科室实际查房情况；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者各项技术操作的熟练度、规范度；

　　（2）对麻醉科的监控，每月定期到麻醉科进行检查，主要内容包括：术前麻醉访视的实际进行情况；完善各种麻醉协议的签署；严格查对制度及品管理的执行。

　　对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全隐患。

　　4、加强科室自身建设

　　根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在20XX年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。

　　二、继续医学教育

　　1、强化专业技术人员业务培训根据我院院情，在按需培训的原则和医院经济条件许可的情况下，选派医务人员到上级医院学习，吸收先进技术，提高技术水平。中级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励通过自学、脱产学习自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。初级职称的专业技术人员要结合本职岗位，进行专业技术知识和技能的职务培养，熟练掌握专业技术，参与科研、能解决较复杂的疑难病症，争取以请进来、派出去、自己学的原则想方设法提高专业队伍的业务素质，在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。

　　2、继续加强业务学习管理严格周一、周各科室业务学习，医务科不定期抽查各科室实际学习情况并结合学习记录进行现场提问。另外，每周四安排专门针对年轻医师的专业讲座，由各科主任轮流授课，医务科全程参与并做好记录，不定期进行现场考核。

　　3、强调院内外学术讲座活动的重要性，对上级医院教授来源授课等是以医务科一律即使安排相关工作，保证相关专业人员均能参加。

　　4、每半年组织一次“三基三严”理论考核，并与九月份正式进行本院实践技能考核工作，对“三基三严”的培训工作分季度进行，具体为：第一季度，对全员中低年资医师进行心肺复苏、呼吸机、电除颤的应用培训；第二季度，进行导尿、各种穿刺、插管等临床常用技术培训和第一次理论考核；第三季度，进行品、抗菌药品的.全员知识培训；第四季度，进行第二次理论考核和实践技能的考核，并针对弱项进行专项培训。

　　5、加强对新进人员的培训针对上年新近人员在病历书写不规范、法律知识薄弱、工作思想欠端正等缺点，医务科在零九年会进一步加大对新近人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场提问和书面形式考核，不合格者不允许上岗。

　　6、加强科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织1-2项科研课题，主治医师以上人员撰写发表科研论文不得少于两篇，医务科在督促可是科研工作的同时，尽最大努力为科室创造有利条件。

　　7、严格院外进修、实习人员管理在接受德州卫校、现代医学院、杏林医学院、泰安医学院等高校实习生以及各乡镇卫生院进修人员的同时进一步加强组织纪律性的管理，并强调其基础知识、基本理论和基本技能的训练。

　　医疗质量控制工作计划 12

　　为贯彻落实国务院《质量振兴纲要》，推动质量兴区事业的发展，按照、国家质检总局等五部委《关于开展“年全国质量月”活动的通知》精神和《关于开展“年市质量月活动”的通知》的要求，决定于年9月开展区质量月活动，现将有关事项通知如下：

　　一、指导思想

　　以科学发展观为统领，大力实施以质取胜战略，引导和动员全社会增强质量意识，努力形成政府重视质量、企业追求质量、社会崇尚质量、人人关心质量的良好社会氛围，促进城区质量总体水平不断提高，为经济又好又快发展做出新贡献。

　　二、活动主题

　　年区质量月活动主题是：提升质量安全水平、推动和谐社会建设。

　　三、活动内容

　　1、9月1日，举办区年质量月开幕式，组织市民参观农业标准化园区。

　　2、召开商圈创建“名牌区域”工作研讨会，推动新一轮质量兴区事业发展。

　　3、召开“万名物业职工争做行业标兵百日竞赛活动”总结和表彰大会，促进我区物业服务行业整体服务水平和服务质量的提升。

　　4、开展知识培训和竞赛。区质量技监局对食品生产企业进城务工青年进行食品安全知识培训，提升进城务工青年的职业技能和综合素质。区建交委组织《土方开挖的时空效应》培训，掌握轨道交通的有关技术要求，确保我区轨道交通工程质量。区旅游局结合迎世博行动计划，举办各种类型培训和比赛，提高企业服务质量和水平。团区委组织建设系统青年建设者开展奥运路面整治青年立功竞赛和世博会重大工程建设青年立功竞赛等活动。

　　5、开展“社区行”主题活动。区质量技监局举办“9.9眼镜配镜计量日”专项活动，组织眼镜制配企业为广大市民提供“免费验光、免费校准、免费小修”的计量“三免”服务。区发改委（物价）全面推进“价格服务进万家”活动，将法规条款编印成通俗易懂的“漫画集”发放到社区宣传，将涉企、涉民的收费项目与标准通过多媒体触摸屏和街头宣传栏进行宣传。充分发挥社区义务物价监督员、职工物价监督队伍、人民代表和政协委员价格督导员三支队伍的作用，推动“价格服务进万家”活动持久开展。区旅游局结合旅游进社区活动，打造“文明旅游，理性消费”观念，提升社区百姓旅游质量意识。区科委开展“营养健康进社区、进企业、进军营”活动；利用区科协专家资源，在社区举办8场营养健康知识讲座。区房地局深入小区基层，设立咨询窗口，为小区居民提供物业使用、维修、维修资金使用、保洁保安等方面的政策咨询。

　　6、深化节能降耗工作。区经委进一步提高单位能耗的产出效益，提升企业的产品质量和品牌。团区委实施区“青年岗位能手节能减排示范行动”，积极开展“号”、“手”、“队”节能减排创新创效示范行动。区建交委集中力量组织开展全区建筑节能专项检查，编制完成我区建筑节能工程质量监督，不断提高我区建筑工程节能效果。

　　7、积极推进标准化工作。区质量技监局组织标准化知识竞赛，大力普及标准化知识。区外经委通过沙龙、座谈会、见面会等形式，宣传我区鼓励企业积极参与标准化工作的相关政策，推进外商投资企业标准化工作的进程。区建交委组织学习《建筑节能工程施工质量验收规范》，提高对国家建筑节能工程标准的实施水平。

　　8、积极推进商圈服务能级的提升。区经委组织召开专题研讨会，落实商业工作系统关于提升商圈服务能级的'相关措施；与区信息委共同推进“打造诚信商圈”项目。团区委举办“放心满意在”——商业城市“共青团号”示范城优质服务月行动，树立商圈国际性大都市一流商圈的形象。

　　9、积极推进标准化菜市场建设。区发改委（物价）对全区69家集贸市场当日副食品市场价格信息，并在各菜市场内公布供市民参考。对菜市场内经营的肉、蛋、豆制品、蔬菜等大众消费品种的摊位费实行限价管理，对菜市场的管理性收费实施“一费制”，并统一备案；区经委强制推行追溯码系统的安装，并确保系统的规范运行使用，确保肉类食品质量安全。

　　10、开展专项监督检查及执法行动。区建交委加强对中低价商品房、经济适用房和廉租房的工程质量监管，严肃查处降低住宅工程质量的违法违规行为。区经委对商圈及区域内主要市场开展联合执法检查活动，努力营造一个有序、祥和的节日市场环境；对月饼销售企业开展检查和监管工作，确保月饼质量和食用安全。区质量技监局围绕质量、标准、计量，对强检计量器具、服装、油漆涂料、强制性认证产品等开展专项检查活动，加强特种设备安全监察力度，促进平安城区建设。

　　11、区发改委（物价）整顿规范市场价格秩序，创造良好价格环境。对粮油、副食品、成品油、液化气和商圈、衡山路休闲街、卖场超市等商品价格，教育收费、医药价格、物业管理收费、通信资费、停车收费、中介服务收费、旅游娱乐业收费等进行价格检查。加大对群众反映强烈的价格违法行为的处罚力度。

　　12、区经委认真做好区第三批十家企业的信用管理制度建设试点工作的验收筹备组织工作，通过严把验收环节，促进企业内部管理水平。

　　13、区科委开展社区节能科普宣传活动和城市生态科普宣传活动。印制500份《节能减排宣传挂图》、《吃出健康》、《环境健康》、《突发急救》专题科普挂图发放到居民小区。通过“网上植物园”、“昆虫小天地”和“科普邮件月月送”活动，集中宣传生态环境保护的重要性和紧迫性，增强社区居民和青少年对生态环境的保护意识。

　　14、区建交委强化工程监督，抓好质量投诉及保修管理工作。组织对成熟商务楼宇及商业用房六无装修工程、住宅工程装修质量和监理企业质量安全监督责任的专项检查。以降低住宅质量投诉15％为目标，开展质量投诉回访活动。

　　15、区旅游局加强对旅行社的重点监管。与60家国内旅行社签订《安全生产目标责任书》，强化旅行社安全和质量意识，并对旅游企业安全生产情况进行抽查。

　　16、区总工会以服务行业职工“学双语、迎世博”活动考核验收和“服务明星”评选活动为契机，开展服务竞赛，提升职工技能和服务水平；发挥劳模的引领示范作用，聘请劳模质量巡访员，推行服务行业劳模挂牌服务，促进服务质量提升

　　17、团区委以“迎世博、创一流、展风采”为主题，开展形式多样、内容丰富的“共青团号”主题活动和“迎奥运、迎世博”青年文明号（共青团号）优质服务示范行动，发动区内各行各业的职业青年立足岗位，创新服务。

　　18、区环保局着力提升区域环境质量。编制第四轮环保三年行动计划纲要；对区域内1个水质自动监测站、2个大气自动监测站和3个噪声自动监测点位实行24小时监控，确保区域环境质量。

　　19、区房地局抓住物业管理中的薄弱环节，结合物业管理行风检查，争取发现一批问题，解决一批问题；对在建的新建住宅及配套设施、旧住房综合改造项目进行一次安全、质量大检查。

　　20、加强自身建设，提高工作质量。区质量技监局开展“做更好的团队”金点子活动征集活动，提高内部管理、政风行风建设等工作绩效。区环保局修改ISO9001质量管理体系的质量手册，持续改进工作质量。区房地局广泛宣传”物业报修应急热线，提高热线知晓率，促进物业管理行风建设。

　　四、活动要求

　　（一）各部门要相互配合，统一协调，分工负责，共同做好质量的整体策划和具体组织工作，使质量月活动成为影响大、内容丰富、效果明显的品牌活动。

　　（二）各行业、集团公司、商场要结合各自实际情况，积极开展内容丰富、形式多样的质量月活动，切实增强全社会的质量意识。

　　医疗质量控制工作计划 13

　　一、医疗质量管理和持续改进方案及实施

　　1. 医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

　　（1）医疗质量管理和持续改进实施方案及相关配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

　　（2）医疗质量管理考核体系和管理流程。

　　（3）落实医疗质量考核。

　　（4）对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反馈及改进措施。

　　2. 医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

　　（1）医疗质量关键环节管理标准与措施。

　　（2）重点部门的管理标准与措施。

　　（3）主管职能部门监督。

　　（4）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。

　　（5）职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。

　　二、建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。

　　1.根据法律法规、规整规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

　　（1）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。

　　（2）有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

　　（3）能够覆盖本院医疗全过程。

　　（4）对制度的管理规范，对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

　　（5）对制度能够定期修订和及时更新。

　　2. 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

　　(1) 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。

　　(2) 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。

　　(3) 有主管职能部门监督。

　　(4) 院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改措施。

　　3. 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

　　(1) 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

　　(2) 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。

　　(3) 对规范、指南的执行情况有监督检查及整改措施。

　　三、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。

　　1.坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

　　(1) 各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

　　(2) 根据不同层次及专业的`卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

　　(3) 与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保障。

　　(4) 指定部门或专职人员负责实施。

　　(5) 落实培训及考核计划，在岗位人员参加“三基”培训覆盖率≥95％

　　(6) 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95％

　　四、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

　　1. 医疗风险管理方案

　　（1）医疗管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

　　（2）针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

　　（3）建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。建立医务人员主动报告的激励机制。严格执行卫生部≤医疗质量安全事件报告暂行规定≥。

　　（4）根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

　　（5）对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反馈、改进。

　　2. 落实患者安全目标。

　　（1）医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

　　（2）为实施“患者安全目标“提供所需的人力与物力资源。

　　（3）组织“患者安全目标“相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90％。

　　（4）职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。

　　3. 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

　　（1）防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。

　　（2）针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70％

　　（3）针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

　　（4）对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85％

　　五、医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

　　1. 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

　　（1）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

　　（2）医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。

　　2. 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

　　（1）各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

　　六、定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

　　1. 全员质量与安全教育和培训。

　　（1）根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。

　　（2）开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。

　　（3）定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。

　　七、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

　　1. 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

　　（1）有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。

　　（2）有指定的部门负责收集和管理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

　　（3）数据库内容：一般常规数据、合理使用抗生素和其他药品

　　医疗质量控制工作计划 14

　　20XX年医院工作的重点是迎接等级医院评审、继续深进展开医院管理年活动，依照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的整体和重点工作仍然是对医疗质量的管理和延续改进。现将20XX年的工作计划以下：

　　一、进一步加强迫度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

　　根据最近几年来医院管理年活动的工作实践，今年计划对我院《医疗质量管理方案》、医院管理相干规章制度等进行修订，进一步完善《医疗质量管理委员会工作制度》。同时健全医疗技术临床利用管理的相干规章制度，建立医疗技术管理档案，完善手术分级管制度和手术审批制度，有效防范与控制医疗风险。

　　检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及赏罚措施。修订和组织实施《医疗质量管理赏罚办法》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称提升、年度考核、劳动聘请等挂钩，与干部提拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。

　　二、强化医疗质量管理，积极争创“三乙”医院

　　1.组织召开专题会议认真学习《浙江省综合医院等级评审标准》，根据评审标准要求，果断把医疗核心制度落实到每一个科室，每一个医务职员。

　　2.依照医疗质量延续改进方案，每个月针对医疗进程中存在的题目进行反馈总结。

　　3.狠抓病历书写质量，严格落实病历质量院科二级管理。每个月不定期组织质控员抽查现病历和回档病历，发现题目及时反馈，奖罚措施落实到科室。

　　4.完善各项医疗操纵流程，特别是重点、高风险科室的诊疗流程。制定各科高风险疾病谈话记录模板、常见病诊疗临床路径;完善门、急诊服务流程，住院服务流程等。

　　5.完善医疗争议处理流程，重点加强对争议处理后医护职员在该事件中本身分析、整改措施落实的监管。

　　6.与各科室签订创建“三乙”医院工作责任状，具体落实科主任、三级医生及一、二医生的具体工作职责，争取创建工作美满成功。

　　三、强化对人材的培养，提升医技水平

　　1.依照与长海医院协作内容，落实具体工作。邀请长海医院的专家定期来院检查、坐诊，展开讲座，同时提拔青年骨干进行脱产培训。2.加强对低年资住院医师技能与理论锻炼：继续落实12小时留院制、展开技能比武、“三基”“三严”理论考核等。

　　3.再次完善住院医师轮转方案：要求新进医生定期轮转科室;主治以下内外科医生必须在该系统全部轮转合格才能提升等。

　　四、努力营建学习氛围，不断进步科研水平

　　1.抓好医生的学习制度，强化科内学习和全院性学习，全面进步全院医生业务素质。