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事故调查报告格式和范文
随着个人素质的提升,报告对我们来说并不陌生,要注意报告在写作时具有一定的格式。你所见过的报告是什么样的呢?以下是小编为大家收集的事故调查报告格式和范文,仅供参考,希望能够帮助到大家。
事故调查报告格式
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位
地址:xx市xx区
2、经济类型:股份有限公司
国民经济行业:机械制造
3、隶属关系:xx
事故发生时间:x年xx月xx日x时x分
4、事故地点:xx厂房内
5、事故类别:高处坠落
6、事故原因:x年xx月xx日x时x分xx单位维修钳工xxx在厂房内,违章企业,造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别:重伤
8、伤亡人员情况:
9、本次事故损失工作日总数:2500
10、本次事故经济损失:5万元
其中:直接经济损失:3万元
二、事故详细经过
x月x日8时30分,xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王xx未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王xx从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析
(一)直接原因:
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王xx登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王xx从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:
1、xx有限公司结构工场,对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险蛮干,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、xxx,xx有限公司法定代表人、董事长,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、xxx,xx有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、xxx,xx有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,班组安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、xx有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司安全生产管理工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。
事故调查报告范文
11月7日19:40合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏,大量硫酸从泵机封甩出,最终导致合成工段全面停车事故。事故直接经济损失31037元,事发后,由生产技术处、安全环保监督管理处、有机厂相关人员组成事故调查组对事故开展调查工作,并于11月11日下午在有机厂召开了事故分析会。通过调查,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故的性质和责任,提出了事故防范措施,对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下:
一、事故概述
(一)事故发生时间:20xx年11月7日19:40。
(二)事故发生单位:有机厂。
(三)事故发生地点:硫酸清净岗位。
(四)事故类别:设备责任事故。
(五)直接经济损失:31037元。
二、事故经过及应急处置过程
11月7日晚班,合成四班当班。19:40控制室硫酸塔一段液位指示45%低位报警,控制室人员通知班长孙XX去现场检查,检查发现硫酸塔一循环泵PU124A机械密封泄漏,大量硫酸从泵机封甩出,现场立即停PU124A,并马上按程序检查切换至PU124B,切泵20秒钟左右,泵就跳闸,操作工盘动泵联轴器,发现泵没有卡涩现象,盘车灵活,马上联系电工处理,20:25电工到现场送电检查。同时工艺操作人员现场关闭PU124A入口阀,但是通过入口球阀蜗轮头手柄关闭阀门到零位之后,泵机封仍然泄漏严重,现场人员反复开关阀门多次,泵机封仍然泄漏,怀疑可能是入口阀阀芯腐蚀脱落或阀门关不死。
21:20左右,班长向工段长汇报情况并联系调度安排维修工上来协同处理,21:30工段技术员肖XX赶到现场,此时PU124A泄漏仍未能得到控制,22:00值班钳工张XX赶到现场,设备运行班长李XX也同时到达,再次检查备台PU124B泵,盘车灵活,无卡涩现象,将PU124B连轴器断开,甩开电机分别盘车和空运转正常,没有发现设备上存在问题。因当天下小雨,泄漏出来的硫酸与雨水混合后放热,造成现场弥漫大量硫酸烟雾,并充满浓烈的气味,现场操作、检修的环境恶劣,且泄漏未能得到有效控制,22:30肖XX向厂部反映,厂部了解情况后立即启动硫酸泄漏应急预案,开启电石渣水中和,切换清污分流阀门,鉴于当时实际情况,考虑到PU124A泵泄漏非常严重,硫酸塔已无法正常运行,现场环境差,操作检修困难;同时硫酸塔长时间无循环量会影响精乙炔质量、造成触媒中毒,造成事故进一步扩大,必须停车排净塔内硫酸,处理泵的泄漏。厂部于23:30果断采取措施,汇报公司总调要求合成全面停车,将硫酸塔内硫酸全部卸空。整个过程约有7m3的硫酸泄漏。
11月8日凌晨01:00,合成五个列全部按程序正常停车完毕,硫酸塔物料排净,维修工检查检修PU124A台入口阀门。拆掉蜗轮头后发现球阀芯轴传动键断裂,更换新传动键后恢复蜗轮头尝试重新关闭阀门,关闭数圈后感觉无效,拆开检查发现键槽又剥离,传动键槽失效。经维修人员卸掉球阀填料压盖、拆开蜗轮头定位支架,使用管钳关死阀门,并拆掉泵入口短节确认阀门已关闭,做好开关标记。4:30左右检修完成,硫酸塔加液准备开车。试运行PU124B,启动后仍然跳闸。于是在电仪技术人员的建议下,暂时断开继电器保护,直接投运,通过调节出口阀门开度30%,控制循环量在90m3/h,当时实测电流为110A。PU124B泵投入运行后,6:30合成各列导气正常运行。
三、事故原因
(一)损坏阀门现场取证
PU124A泵进口阀采用Q341F46-16P涡轮传动球阀,阀杆与涡轮装置采用连接轴套配合,¢32mm轴与涡轮孔采用键连接装配。轴上开8mm宽键槽2个,呈90°分布。现在2个键槽之间的母体,呈90°弧面、与键槽深和长度相等,整个被剥离下来,使2个键槽连通。涡轮的内孔开8mm宽键槽2个,呈180°分布。从拆开的轴和内孔表面看,没有磨损痕迹和金属粉末。从轴上剥离下来的金属体约13mm(宽)×35mm(长),表面规整、没有毛刺,靠轴的内表面呈圆弧面。初步分析,材质存在局部缺陷。
(二)事故的直接原因
该轴加工胚料存在诱发裂纹缺陷,削弱了轴的强度,键槽受力情况下致轴体剥脱,键槽失效,使PU124A泵进口阀门无法关闭,泄漏处理不了,最终造成系统停车。
(三)事故的间接原因
1、硫酸塔出口管未设计总阀,在单台泵入口阀门出现故障情况下,无法阻断管线内硫酸,使后续抢修施工无法展开。
2、硫酸塔物料比重为1.84,PU124泵选型为CZ100-200,所配电机功率45kw,与标准对照存在电机选型不匹配的缺陷。
3、PU124B泵11月8日早班投入运行,电机电流超过额定值跳闸,当天下午对泵叶轮检修后,该泵各项运行参数才达到正常范围。此前9月8日B台泵检修后,没有投料试车、排除负荷增大的问题点,导致备台完好状况不清,影响正常投入运行。
4、操作人员在处理PU124A泵泄漏和切换PU124B泵的过程中,未分清主次,对泄漏的严重程度认识不足,对异常事故的处置能力不强、未及时上报;维修人员对涡轮头装配结构不清楚。是造成事故处理时间延长的间接原因。
四、事故性质
经调查认定,“11.7”合成工段清净岗位PU124A循环泵机械密封泄漏,进口阀芯轴传动键失效,管线无法阻断,最终导致合成工段全面停车,该事故是一起一般设备责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
1、有机厂在备台泵检修验收环节、维修工培训方面存在不足,对异常事故处置不到位,按照公司《20xx年中层管理人员安全生产考核细则》第四条第一款的规定给予有机厂厂长肖XX、有机厂设备副厂长李XX各罚款100元;按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予有机厂罚款500元。
2、采购储运处采购的阀门连接轴套有内在质量问题,按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予采购员周XX罚款100元,按照公司《20xx年中层管理人员安全生产考核细则》第四条第一款的规定给予采购储运处处长艾XX罚款100元;按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予采购储运处罚款500元。采购储运处责成阀门供应商,免费提供同型号涡轮头1个,与阀杆/涡轮头配套的连接轴套2个,并催促尽早到货更换现有连接轴套。
3、技术中心在项目设计审核中,对现场实际工况考虑不周,在确定硫酸塔出口管总阀和硫酸泵选型上存在问题,按照公司《安全生产考核办法》的相关规定给予技术中心罚款500元。
六、防范措施
1、联系阀门厂家,指出涡轮蜗杆球阀存在的缺陷。有机厂对同类其他阀门进行检查确认,对存在问题进行整改。
2、对工艺流程设计上的缺陷进行改造,利用停车机会,在硫酸塔的出口总管线上增加总阀。
3、在确定泵型号时,综合考虑泵的设计参数和工艺物料参数,防止设备负荷与电机参数不匹配问题。重新核定该泵的设计参数,对泵叶轮进行改造,减少叶轮尺寸、根据实际工况降低硫酸塔一段循环量、降低电机负荷。
4、加强对备用台设备的管理,落实备台设备定期切换制度。检修后的设备要及时组织验收和投料试运行。
5、进一步加强生产秩序管理和突发事故的汇报机制,强化调度的协调与沟通作用。
6、加强对工艺人员突发异常事故的培训力度,提高操作工在生产过程中异常事故判断和处理的能力;加强维修工对设备结构等方面的培训,提高维修水平。
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