医保管理制度
在当今社会生活中，很多地方都会使用到制度，制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定的规格。那么你真正懂得怎么制定制度吗？以下是小编整理的医保管理制度，欢迎大家分享。
医保管理制度1
关键词：医院物价管理 存在问题 医院经济 有序发展
目前医院的经济被分为两种资金模式，第一种是内部流动资金，而另一种是对医疗资金进行物价管理规范的形式。医院内部经济一般采用支票的形式来体现且进行相应的管理，该管理模式可有效反映出该医院对于内部资料的管理方法。然而医院的物价管理主要是对医院内的相关成本进行管理和计算，该管理模式可充分体现该医院的价值观。就目前而言，医疗行业在发展的过程中需要对物价管理进行充分且有效地分析和思考，规范物价管理的流程，保证医院在应用规范的物价管理中，及其经济得到有序且快速地发展。
一、医院建立物价管理部门的重要性
医院在发展经济的过程中，建立物价管理部门已经变为医疗卫生事业的发展必然产物。医院可通过物价管理了解到医疗收费的项目高达甚至超过7000个种类，如果医院在经营过程之中出现多收费或者少收费的现象，一方面会影响就诊者的利益，另一方面会影响到医院的收入。在建立物价管理部门之后，医院可与相关管理部门进行交流与沟通，通过结合价格政策以及相关的思想指导，把医院的相关基本信息给到相关的管理部门，从而对医院的基本资金进行规范和处理，进而使医院在收费项目中得到规范和统一。对于物价方面出现的问题，可以制定相应的方案，最终有效保证整个物价管理的正常运行。
二、医院的物价管理问题
（一）自我制定收费的项目甚至篡改医疗的服务项目
现在大部分医院认为在为患者治疗中使用到的易耗物品是医院采用成本价进行购买的，因此，均会对患者收取相应的易耗物品费用。然而，为患者使用的易耗物品早已被算进医疗服务项目中，向患者另外收取费用的行为是错误的，属于二次收费。目前部分医院在经济发展中还存在篡改医疗服务项目的行为。某些医院会通过篡改的行为来提高对患者的收费标准，因此，某些费用均属于二次收费，导致物价管理的发展遭到束缚。
（二）医院的材料费、入库材料的名称以及服务项目
医疗材料的费用通常会通过套用基本的收费标准来获取，医疗材料的收取费用的制度模式可自行制定，虽然医院不需要按照国家规定的相关政策来对该医疗材料进行进行解释说明，但是医疗材料的内容以及其说明的事项必须保持一致，不能够出现套用其他医疗材料等现象。入库材料名称是指其与计算机录入的名称不一致，导致医疗材料在使用和收费中出现不统一的情况。服务项目是指一种医疗服务项目被另一种医疗服务项目取代。因此，医疗事业在发展的过程中需要密切关注物价管理中出现的问题，发现问题解决问题，才能够为医疗的经济发展提供有力的保证。
（三）物价管理人员的素质偏低
物价管理人员属于物价管理部门的主干，物价部门的管理人员的素质会直接影响到物价管理的`质量。我国的建立的医院物价管理部门的管理人员存在素质偏低的现象，如工作人员的专业水平较低，对于业务技能不熟悉等现象严重影响到物价管理水平，从而降低医院的经济效益，阻碍经济的发展。
三、医院物价管理与其经济有序发展的分析
（一）提高对物价政策的认识，同时改善医院的物价工作
医院的物价一般是通过，发改委或者卫计委等管理部门所制定出的价格信息来对药物以及卫生材料进行管理和制定基本信息。医院药品的生产商家比较多，并且药品的规格较为复杂，药品的成本范围浮动的比例较大，其价格变化的速度相对较快，因此，相关管理部门制定出的价格信息需要对药品制定一个最高限制的价格以及最低药品价格，如此一来，才能够为医院的药品价格的制定提供一个重要的保障。医院需要根据价格信息来对医疗材料和药品做好明确的标价，在价格成本方面进行改善后，可有效提升医院相关工作人员对医疗物价成本的认识。
（二）完善规章制度，规范物价管理
医院可把药品的规格、价格等详细的信息在专门的价格LED显示屏展示，提高医院的工作人员对于药品价格的认识和了解，保证患者及其家属对于药品的价格有了解。医院还可设立投诉箱，接受大众对医院的意见和建议，对于比较容易处理的事情，院方工作人员可立即进行处理，如碰到相对复杂的事件，院方工作人员需要进行仔细地调查，了解事情的经过和结果，及时给投诉者一个处理的结果。医院相关工作人员在处理医疗费用投诉事件时，需要严肃对待，如果发现不合理的收费现象，必须严格按照相关规定进行处理。
（三）加强医疗保障部门和物价管理部门的交流与沟通
医院在发展的过程中需要对物价的收费进行规范处理，加强当地物价管理部门与医疗保障部门的沟通与交流的形式与频率。需要明确医疗保障费用在医疗项目中的支出，相关管理人员需要对科室的收费标准进行正确的指导，院方还需要提前告知患者收费的标准以及制度。随着医疗行业的全面发展，对于新型医疗项目以及药品的管理必须逐渐得到强化，保证物价管理部门的发展及作用。在物价管理过程中，需要从根本上保证医疗项目及新型药品价格的有效性。院方可通过对出现的问题的研究与探讨，结合多方面的结果与答案，提出相应的意见与建议，从而强化医疗保障部门与物价管理部门的沟通交流模式，促进医院经济有序发展。
（四）提升物价部门的管理人员的专业素质
物价管理部门需要进行专业的知识培训，提升物价管理人员的专业知识水平。在招纳人才时需要确保新进血液具有较强的专业技能，有较高的素质。从而保证物价管理部门能够发挥其重要的作用。
四、结束语
由上文可知，在目前的医院物价管理工作中，对于物价的相关制度的规范以及完善属于较为漫长的过程，需要逐步对其进行优化。医院可通过科学有效的物价管理制度，来作为医院经济有序发展的提前条件。由此可知，医院可通过物价管理部门的建立来促进其经济的有序发展，在一定程度上可体现物价管理部门在医院中的地位和作用。
医保管理制度2
一、医保基金财务监督机制的现状及存在问题
我国医保基金的监督管理模式是由社保部门主导管理，而财政部门与审计机关对基金的使用情况进行监督。依照目前医保基金财务监督的整体状况来看，财务监督的现行机制在许多方面都存在着问题。
1.外部财务监督的主体之间责任划分不明确
例如，财政部门与审计机关都有对由政府拨入的有专门用途的医保基金有监督权。当各监督的主体在某些监督的职责上有一定的同一性、相同或者相近时，就会造成各财务监督的主体之间在开展监督工作时出现重叠或交叉的局面。从而在一定程度上降低了监督的效能。另一方面，而内部财务监督的主体面临着监督的困境。医保基金管理机构领导人的双重身份决定了医保基金内部财务监督的复杂性。当机构内部的利益和社会的利益发生冲突时，从经济人的角度出发，内部财务监督的主体将更多的考虑到该组织本身的利益而不是这个社会的利益，因此，其监督的公正性与独立性将难以维持。
2.多样化的基金筹集手段是使得基金管理的难度增大
目前，基金收缴的手段呈现多样化，收缴过程中涉及到的部门与环节繁多。基金的收、支、管的工作流程不够顺畅，部门之间的信息共享不足与传输的不及时导致医保基金管理难度变大。
3.相关的法规制度不完善，内部控制制度不健全
由于财务监督缺乏专门的法律或法规，从而不能对医保基金财务监督主体的职责作出相应的规范。另外，相关法律中涉及的关于财务监督方面的规定不够系统或全面，这使得财务的监督工作缺乏一个有力的法律保障。另一方面，内部财务监督的制度并不完善，导致内部财务的监控乏力。医保基金管理机构对员工本来的要求是尽职尽责、廉洁高效地完成工作，使人力资源得到有效利用，为社会创造价值。但由于缺乏对员工有效的监督机制，导致了部分员工在工作中的'涣散和不思进取。同时，也降低了机构的办事效率。
二、医疗保险基金财务监督的控制策略
1.加强基本医保基金的监管工作
基本医保基金作为员工的保命钱，不仅涉及的数额巨大，而且影响甚广，其运转成败与否，关系到医保事业的前途及命运，更重要的是其关系到广大劳动者的切身利益，所以，必须加强医保基金的管理与监督工作，保证基金得到合理、安全、有效地使用，这对于基本医保制度的成败尤为重要。
2.完善医保信息系统的建设
医保信息系统是医疗保险工作开展前提与基础，一方面它能对诸如个人账户的管理、医疗费用的控制等业务实施科学、规范、严谨、高效的管理。另一方面，它能够让工作的效率及数据的安全性得到很大的提高。再者，由于医保所涉及的部门、学科、层次相当多，对于这些大量的复杂信息，必须通过医保信息系统的建设和完善才能得到安全、高效的组织和管理，才能使医保工作顺畅进行。
3.切实地重视财务监督工作，加强医疗保险内部财务监督机构与队伍的能力建设
首先，要增强财务监督机构与人员的独立性。独立性是审计工作的灵魂，有独立性才可能做到客观、公正。其次，建立与完善医保内部的控制制度。应当岗位分工明确，目标责任落实，并建立绩效目标考核制度。每年根据评比的结果确定业绩的优劣，让医保机构的内部管理更加合理、规范。
4.建立和完善行政监管体系，对医保基金实行再监督
财政、审计以及劳动保障等国家行政机关需根据社会保险的法律、法规以及部门权限，分别对医疗保险基金的收入和支出情况进行监督与检查，建立和完善相应的监管和制约机制。
医保管理制度3
院长行政查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深化医院管理年活动，加强科室规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。
二、参加行政查房组成人员：
由正副院长带队，办公室、纪律监督小组、医教科、护理部、院感科、设备科、后勤保卫科负责人和抽调有关人员参加。
三、行政查房查看内容：
主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫；医疗核心制度、知情同意（医患沟通）、处方病历书写质量、临床教学、医疗保险（新农合、高州城镇医保、茂名城镇医保）、合理规范用药、专科收治病人管理；护理措施落实、查对、隔离消毒、无菌操作、疫情报告等与护理、院感有关制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对科室提出的'疑问及实际困难进行现场解答和解决。
四、行政查房分组情况及分工：
（一）行政管理组：
主要检查科室行政管理、劳动纪律、仪表着装，文明用语、服务态度、医德医风、规章制度落实情况等。
（二）后勤保卫组：
主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、用餐问题、设备使用与管理、维修保障等。
（三）医疗组：
主要检查科室首诊负责制度、三极查房制度、会诊制度、疑难危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、医患沟通制度、知情告知制度等核心制度的
执行情况；病历（包括门诊、留观病历）质量、处方质量、合理规范用药情况；按专科收治病人情况；临床教学开展情况；医疗保险执行情况；医技科报告单及各类登记材料的书写质量；医疗安全防范措施执行情况等。
（四）护理院感组：
主要检查科室基础护理、生活护理、专科护理、心理护理等护理情况；交接班制度、查对制度、医嘱制度、隔离消毒制度、无菌操作制度等与护理质量有关制度的执行情况；护理查房、病区管理、药品管理、收费管理情况；护理文书书写质量；消毒隔离、传染病疫情报告、院感管理情况等。
五、行政查房程序：由各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在科室通报检查结果并提出整改建议，最后由院长总结并提出整改意见。
六、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，还与职称晋升、人事聘任直接挂钩。
七、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强督办，并将承办进展情况、处理结果向院长或分管院长汇报，并转告医院办公室。
八、行政查房每周一次，每次检查一个科室。每次查房前由院办负责通知参加行政查房人员集中，统一行动。
九、各检查小组可根据本线实际情况进一步细化检查内容和标准。
十、本制度从20xx年5月6日起执行。
医保管理制度4
为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：
一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。
二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。
三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与年度考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。
四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的'医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。
六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。
七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。
八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。
九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。
十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。
十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。
十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。
十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。
十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。
十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。
十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。
十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。
十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。
二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。
医保管理制度5
（一）机构管理
1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。
4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理
1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2、控制药品需严格掌握适应症。
（三）药房管理
1、按药品采购供应制度采购药品。
2、划价正确。
3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的`药品。
（四）财务管理
1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
（五）信息管理
1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。
2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
医保管理制度6
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的`用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
医保管理制度7
一、医药零售行业趋势向好
我国老龄人口众多，老龄化进程快。20xx年中国大陆65岁及以上的人口数量为1.44亿人，老年人口占比升高至10.5%。近10年来，我国老龄人口占比的年复合增长率达到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老龄化进程不断加快。老龄化及城镇化进程的加快一定程度上导致慢性病的发病率不断攀升。20xx年肿瘤，心脑血管疾病以及呼吸道疾病在城镇居民死亡构成中占比超过80%。老年人口数量的增长将提升对药品刚性需求，成为药品市场增长的重要有利因素。
我国居民生活水平逐渐提高，人均用于医疗保健的支出也在快速增加。20xx年我国居民医疗保健支出达到1100元。农村居民和城镇居民支出分别以约20%和10%的速度增长。
20xx年国内药品市场规模达到13775亿元，同比增长7.60%。其中城市等级医院渠道仍占据超过半壁江山，零售实体药店占比仅为16.41%。美国药品市场的结构是零售80%，医院20%。在医药分离政策的持续推进下，医院渠道增速明显下滑，医药零售市场将迎来新的增长机会。
现行医疗体制中医疗资源相对短缺，医院掌握着社会几乎全部的医疗资源，在药品选购中占据决定性地位。随着医疗改革的不断推进，居民健康意识和保健能力的不断提高，消费者可以通过更多的渠道来了解药品。慢病药物、OTC类健康药物主导权逐渐回归消费者，也为零售药店业务发展带来机会。
为破除“以药养医”的医疗环境，国务院出台一系列政策，如控制药占比，监控辅助用药，鼓励医生多点执业，从而引导处方药外流。
处方外流的最大收益者将是零售药店。20xx年国内零售药店处方药销量共939亿元，在零售药店整体营收中占比首次突破30%，同比增长14.93%。随着医改的推进，处方药将逐渐成为引领零售药店发展的重要业务板块。国内零售药店也在积极布局，从品类拓展，商业模式，专业服务和支付方式等多角度发展，迎接处方药业务放量。
二、国内医药零售行业现状
1、处方外流、医药分离带动零售药店行业成长。20xx年，中国药品零售市场总规模达3093亿元，较20xx年增长9.8%，其中药品类（不含药材类）销售达2260亿元，同比增长11.6%。
20xx年中国药品零售市场中药品销售占比78.31%，同比增长9.15%；非药品销售占21.69%，同比增长11.08%。非药品增长持续快于药品。非药品品类的增长主要由家用器械和食品两个细分类别带动，婴幼儿配方奶粉和相关类别导入药店销售对食品在药店的高速增长有积极的作用。
国内连锁药店乘行业东风迅速跑马圈地，一方面在区域内形成规模效应，另一方面寻求资金支持拓展全国市场。为适应行业发展，药店积极布局专业化医疗服务，开展慢病管理及个性化诊疗，推广中医特色医馆。优化互联网+运营模式，带动行业横向延伸。
新版GSP政策要求零售药店配备执业药师，执行药品电子监管，提高了药店的运营成本。医药零售市场接近饱和，竞争激烈导致零售药店利润不断下降。单体药店的生存空间受到强烈冲击。相对而言，连锁药店体量大，对上游议价能力强，品牌优势明显。放大资本优势使得公司抗风险能力加强。因此连锁化是药店发展的必经之路。
20xx年5月，商务部《全国药品流通行业发展规划纲要（20xx-2015）》，明确指出，到20xx年药品连锁百强企业销售额要占药品零售行业销售总额的60%，连锁门店在药店中占比超过三分之二。目前，国内医药零售药店数量庞大，但分布不均衡，连锁化率和集中度较低，距离目标仍有不小的差距。
20xx年我国零售药店数44.81万，同比增长3.02%。全国平均每家药店服务人口数为3011人，接近2500人/店的饱和标准。近五年来，零售药店总数相对平稳，而其中连锁药店占比不断攀升。尤其在20xx年连锁率加速追赶目标，实现45.73%，然而与三分之二的目标尚有差距。
20xx年全国百强连锁的直营门店数量接近3.3万家，同比增长12.5%。百强连锁直营店在国内零售药店中占比仅为7.32%，而实现营业收入占整个零售药店行业销售额34.8%。说明连锁规模效应带来的品牌效应可以增强药店竞争力，优先获得市场认可。
20xx，我国十强连锁药店营收总额在零售行业中占比仅为17.04%。行业龙头国大药房营业收入仍不及医药零售市场整体3%。美国三大药店（CVS、Walgreens、RiteAid）在20xx年合计销售额则达到其零售药店市场份额的89%。无论从门店数占比或销售额占比角度，我国零售药店行业集中度均仍处于低水平。
2、目前国内医药零售行业格局以区域连锁为主，行业龙头通过外延扩张布局全国市场。区域龙头药房掌握区域核心资源，并形成一定的规模效应。不同地区经济及民生特色各异，企业发展状况及地区开发程度不同，为行业整合带来机遇与挑战。
20xx年，全国医药零售市场规模最大的三个地区依次为广东、江苏、浙江。从单店产出来看，上海市以243万元遥遥领先，江苏、浙江、福建、陕西、北京等地药店的单店产出也都超过100万元。
从各区域经营状况看来，以上海、福建和陕西为代表的地区药店密度较小，而单店收入高于行业平均水平，我们将其定义为A型区域。该类型地区市场需求相对旺盛，并仍未被完全满足，因此是新店开拓及资本进入的最佳区域，开发难度较低且市场空间大。相对而言，区域B单店营收及药店密度均较低，受限于区域经济发展状况及医疗结构，市场需求有待进一步挖掘。新的药店经营模式有望改变居民生活及医疗观念，开发难度较大，未来有望开拓蓝海市场。
大部分省份属于D竞争激烈区，目前药店密度相对较大，且单店收入小于90万元。该区域是目前国内药店丛林时代的最显著缩影，需要改变单一的医药销售经营方式，把握处方药外流的机遇，开拓新的经营模式及盈利方式。最终，零售药店希望进入黄金发展C区，实现药店密度满足人民要求（约2500人/店），且单店营收较高。
20xx年，国大药房营收领跑国内零售药店，同仁堂、大参林、桐君阁和一心堂的营业收入均高于50亿元。日均坪效可以表征药店单位面积的额盈利能力。国内各连锁药店坪效差异大，经营模式不同是重要原因之一。
以同仁堂为代表的连锁药店重视医疗服务，店内有中医坐堂，业务板块融合提升竞争力及盈利能力。另一方面差异来自于地域差别。老百姓坪效表现优秀，门店布局中南部地区，药店密度较低，空间大，门店盈利能力强。
3、中国的药店正经营进入丛林时代，挑战与机遇并存。单体药店陷入经营困境，现阶段连锁企业并购扩张的最佳时机。医药零售行业受到资本市场的关注，三大连锁药店先后上市，迅速外延扩张跑马圈地。区域龙头开启抱团模式。医药零售市场集中度有望快速提升。
药店之间整合包括三种模式：直接并购模式；松散型联采模式；股份制合作模式。
近两年，老百姓、一心堂和益丰药房先后上市，凭借资本优势加速并购整合。上市公司收购方式主要是全资收购，后期也包括一些现金+股权置换模式。大型连锁药店在重点区域内实现高密度覆盖，提升知名度与影响力后选择进行全国性扩张。包括老百姓和一心堂在内的上市公司在门店拓展中更倾向于基层市场。基层市场竞争相对较小，尚有空白区域需要填补。顺应分级诊疗的推进，基层市场需求将被激发，实现快速放量。
目前全国共有20多万家单体药店，在城市、城镇、农村分布比例为1∶3∶1，主要服务于城镇社区，区域特征明显。单体药店运营最大的问题是对于上游议价能力弱。通过商品集中采购的方式，成立县级药店联盟、省级药店联盟，可以有效联合整合区域采购需求，降低采购成本。
国内区域龙头并购风云不断升级，各地以区域内零售商股份制合作为主要形式，先后在贵州与四川区域开启并购新模式。
四川省内药店密度高，单店盈利能力较弱。若仅依靠区域合采分销手段难以有效更合区域资源。20xx年9月6日，四川东升大药房联合巴中怡和药业、南充嘉宝堂正红大药房等5家四川连锁药房正式签署股份制合作协议，成立跨区域连锁公司。本次股份制合作中，合作股东均以所有门店全部资产入股，原有公司不再保留任何独立运营权。最大程度上实现资产、股权、管理、运营全方位合作，加快整合四川药品零售市场。
三、中国药店行业发展趋势预测
药店发展分为内生和外延两大方面。现阶段外部机会明显，行业步入兼并扩张的热潮。同时政策导向为医药零售行业带来新的市场机会。处方药市场开放为药店的发展带来颠覆性改变。药店唯有通过内部优化升级，才能在时代浪潮来临之时抓住发展机会，迅速占领市场。国内医药零售经营模式从未停止过改变的步伐，我们可以从DTP和O2O为代表的新兴经营模式中窥见未来。
1、所谓DTP（DirecttoPatient），即制药企业不通过任何商，直接将产品授权给药房经销。患者在医院就诊拿到处方后，可直接到药店买药，并获得专业用药服务。DTP从形式上是指从药厂到患者的直销形式，其本质是搭建在药店专业服务平台上的一对一服务。该业务模式依赖药房与制药企业资源的深度绑定，产品以高毛利专业药为主。
DTP模式在21世纪初进入中国，十余年间未得到快速发展主要是医院对于处方外流的严格限制。中国以药养医的弊病根深蒂固，改革任重而道远。DTP模式销售产品以新特药为主，价格较贵，使用频率相对低。目前随着市场需求不断提升，医药改革力度不断加大，DTP药房的发展机遇与挑战并存。
随着医药研发技术的.不断进步，近年来CFDA批准的新药数目不断上升。同时居民医疗保健需求被释放，医疗支出快速上升，也将带动新特药市场发展。DTP模式可以融合医生、药店、厂商和患者四者需求，发挥新渠道优势。
医院从新特药中获益。医疗体制改革深入，政策要求公立医院药占比降至30%的期限越来越近，且药品零加成削减医院售药利润，更多处方药将流向零售市场。近年来政策严格限制医院药占比，药品招标政策改革导致高价药、专科药、新特药流标。面对高不可攀的进院标准，厂商毫无疑问将转向院外渠道，零售药店最佳接盘者。医生用药受到限制，会倾向于接受与药店合作，进行患者导流。
药店专业化演变。政策大力推进处方药外流，对于药店来说是重要的发展机会。未来零售药店想要承接处方药销售，必须具备专业药事管理能力及医疗服务水平。DTP药房将是医药零售行业专业化演变的第一步。
2、随着互联网技术发展，网上购物已经改变了消费者的生活方式。O2O（Online To Offline）模式带动了苏宁等一批线下商铺的腾飞。电子商务势必对传统销售市场带来冲击，线上线下融合势在必行。因此包括上游药厂，中游流通企业以及下游药店纷纷布局医药电商模式，但是互联网购物的热潮是否能有有效复制到医药领域值得深入分析。
零售药店经营医药电商先天优势十足。实体门店是顾客信任中心、顾客服务中心、会员扩展中心、线上流量源泉，同时也是售后服务点、信任基点、送货点、信息点、品牌展示点、自提点。以现有高密度分布药店为根据地，解决最后一公里的问题，实现送药上门是医药电商的最佳模式。
零售药店多分布在社区及人口聚集地，深耕细作多年，拥有牢靠的用户基础。以一心堂为例，在云南地区布局超过2600家门店，十余年经营建立起百姓信任的品牌，并培养超过1000万会员。连锁药店拥有会员数据库，了解会员的基本信息及大致需求，有助于向线上导流，并进行精准营销。
另一方面，网上售药可以有效整合药师资源，实现网络远程健康管理，提供专业用药指导。GSP要求线下药店配备执业药师，辅助患者进行用药管理。医药零售商搭建电商平台，可以以此为载体实现门店间执业药师资源线上共享。
同时为患者提供线上医药问询服务，对于患者健康状况进行远程管理，建立会员健康数据库。特别是对于慢性病患者，可以通过医药电商平台持续获得有针对性的药师服务，并直接下单补药，接受药店送货。
第三方医药电商相对于药店有更加完善的配送体系及线上经营经验，因此在前期医药电商经营中影响力更大。7月底，国家食药总局宣布第三方网上售药平台试点工作已经结束。
政府对于网上售药的限制主要来自于对于配送环节，及处方药销售的顾虑。第三方售药平台的退出给予零售药店弯道超车的机会。然而，目前消费者网上购药仍心存疑虑，市场空间有限的，蓝海市场有待开发。
医保管理制度8
第一条为了做好城市低保人员医疗保险工作,切实减轻城市低保人员的医疗费负担,根据《甘肃省城市低保人员医疗保险试行办法》和《武威市城市低保人员医疗保险实施方案》，结合我县实际，制定本实施细则。
第二条城市低保人员医疗保险是指由政府组织引导，政府补贴与个人缴费相结合、以大病（住院）统筹为主的社会合作医疗制度。实施城市低保人员医疗保险应遵循“自愿参加、多方筹资，以收定支、收支平衡，保障重点、逐步提高，公开公正、强化监督”的原则。
第二章统筹的范围和对象
第三条城市低保人员医疗保险实行属地管理，县级统筹。
第四条在本县境内，凡享受城市最低生活保障的城镇居民，均纳入城市低保人员医疗保险范围。
第五条符合城镇职工基本医疗保险统筹范围的城市低保家庭成员原则上应参加城镇职工基本医疗保险。
第三章基金的筹集和使用
第六条城市低保人员医疗保险基金由省、市、县级财政补助资金、参保人员个人缴费、社会捐助资金及医疗保险基金利息等组成。
第七条城市低保人员医疗保险基金按人均80元筹集。其中：省级财政每人每年补助50元；市级财政每人每年补助10元；县级财政每人每年补助10元；参保人员每人每年缴纳10元。对在政府部门认定的城市一、二类低保人员的个人缴费部分，由县级民政部门提供花名册，县级财政部门代扣代缴。
第八条城市低保人员医疗保险基金分为个人（门诊）账户、大病（住院）统筹基金和风险基金三部分。个人（门诊）账户基金从医疗保险基金中划拨，主要用于参保人员门诊医疗支出，个人（门诊）账户内的基金家庭成员可以互济使用；大病（住院）统筹基金为医疗保险基金扣除划入个人（门诊）账户和风险基金后的剩余部分，主要用于参保人员因大病（住院）发生的医疗费用报销；风险基金按总基金的5％计提，主要用于弥补参保人员大病(住院)统筹基金超支部分，统筹基金不足时，由县财政统筹解决。
第九条县社会劳动保险局根据城市低保人员参保缴费情况，提出下一年度各级财政专项补助资金计划，列入县级财政预算。
第十条县政府根据经济发展状况和城市低保人员医疗保险基金运行情况，合理调整县级财政补助标准。
第四章基金的管理和监督
第十一条城市低保人员医疗保险基金实行收支两条线管理，设立财政专户，专款专用，单独核算，不得挤占挪用或调剂使用，不得用于平衡财政预算。财政专户的设立由县财政局和县社会劳动保险局按照国家有关规定，根据工作需要在国有商业银行开设。
第十二条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金、风险基金和个人门诊账户分别核算，互不挤占；个人门诊账户实行包干使用，超支不补。
第十三条县财政局根据县社会劳动保险局提供的城市低保人员医疗保险基金支出计划，按月将资金从财政专户拨入支出户，不得延误。
第十四条城市低保人员医疗保险统筹基金实行统一的社会保险基金预算、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十五条县劳动和社会保障局、财政局、审计局、监察局共同负责对城市低保人员医疗保险基金的监督检查。设立由人大代表、医疗机构代表、参保人员代表和有关部门组织成的医疗保险基金监督组织，加强对城市低保人员医疗保险基金的社会监督。
第十六条县社会劳动保险局在每年年底前，向县劳动和社会保障局、财政局、民政局、卫生局等部门报送基金收支管理情况，并接受审计部门的审计。审计部门以适当方式公布审计结果，接受社会监督和评议。
第十七条对医疗保险基金收支、报销及定点医疗机构服务中违规违法行为，参保人员有权进行举报。有关部门在接受举报后应及时开展调查，并按法律法规和机关规定进行处理，情节严重的，依法追究相关人员的法律责任。
第十八条弄虚作假、冒名住院造成医疗保险基金流失的，除追回医疗保险基金外，并对其家庭暂停六个月的医疗保险待遇。
第五章参保缴费
第十九条城市低保人员医疗保险实行年度动态管理，城市低保人员以家庭为单位按年度缴费，按期缴清医疗保险费，可享受第二年度医疗保险相关待遇。
第二十条申请参加医疗保险的城市低保人员在每年11月1日至12月31日持户口簿、身份证、《城市居民低保证》到所在社区办理参保登记，由社区负责填制《天祝县城市低保人员医疗保险年度参保缴费核定表》和《城市低保人员医疗保险人员信息登记表》，经县民政局审核后，由县社会劳动保险局办理参保手续。参保人员缴纳医疗保险费后，县社会劳动保险局为其开具财政统一印制的缴费专用凭证。
第二十一条城市低保人员参加医疗保险后，由县社会劳动保险局以家庭为单位核发《城市低保人员医疗保险就医证》。城市低保人员参保免缴有关卡证工本费。
第二十二条当年新增的城市低保人员，在享受低保待遇的次月到所在社区办理参保登记，经财政部门核准医疗补助后，办理参保缴费手续。已参保的城市低保人员被取消待遇的，由乡镇、社区及时报送县社会劳动保险局备查。
第六章待遇享受
第二十三条城市低保参保人员个人门诊医疗费由县社会劳动保险局按每人每年15元的标准，以家庭为单位按年度一次性划入在银行开设的个人账户，符合报销范围的门诊费，参保人员持门诊费发票到开户银行报销。
第二十四条参保患者住院或紧急抢救以及一些特殊疾病的医治，在规定的病种目录、药品目录、医疗设施服务项目和诊疗项目范围之内，起付标准线以上最高支付限额以下的医疗费用由大病（住院）统筹基金支付。
第二十五条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金起付标准为：一级医院（含乡镇卫生院）200元，二级医院350元，三级医院500元，省级及省外医院800元。
第二十六条城市低保人员医疗保险大病（住院）医疗费实行分级分段按比例报销。
（一）参保人员在一级医院（含乡镇卫生院）住院治疗，超出起付线1000元以内的.报销35％；1001元至20xx元的报销40％；20xx元以上的报销45％，最高报销限额为20xx元。
（二）参保人员在二级医院住院治疗，超出起付线1000元以内的报销40％；1001元至20xx元的报销45％；20xx元以上的报销50％，最高报销限额为3000元。
（三）参保人员在三级医院住院治疗，超出起付线20xx元以内的报销35％；20xx元以上至4000元以下的报销40％；4001元以上的报销45％，最高报销限额为5000元。
（四）参保人员在省级及省外医院住院治疗，超出起付线20xx元以内的报销30％；20xx元至4000元的报销35％；4001元以上的报销40％，最高报销限额为8000元。
第二十七条年度内多次住院的，最高报销限额为12000元。
第二十八条参保人员在计划内正常分娩的，每例定额报销医药费80元，难产的每例定额报销医药费180元。
第二十九条对被取消城市低保待遇的参保人员从下年起终止医疗保险待遇。
第三十条参保人员医疗保险住院病种目录、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，参照武威市城镇职工基本医疗保险病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和新型农村合作医疗儿科住院病种目录、药品目录的规定执行。
第三十一条参保人员外出因病情需要在当地医疗机构住院治疗的；在本行政区域内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构住院就诊的，起付标准按三级医院执行，报销比例在三级医院的基础上降低5个百分点。
第三十二条城市低保人员医疗保险大病（住院）统筹基金不予支付下列费用：
（一）交通事故、医疗事故、美容、酗酒、自杀、自残、打架斗殴等发生的医疗费用；
（二）自购药品、伙食费、取暖费、陪员费、洗涤费、救护车费以及与治疗无关的其它费用；
（三）器官移植、安装假肢等发生的费用；
（四）工伤（含职业病）医疗费；
（五）在非定点医疗机构就诊或未办理转诊手续所发生的住院费用。
（六）未经审批的CT、核磁、彩超检查费；
（七）输血、白蛋白及营养滋补药品费用；
（八）因各种原因在港、澳、台及国外发生的医疗费用；
（九）城镇职工基本医疗保险政策规定的其它不予支付的费用。
第七章就诊和转诊
第三十三条参保人员患病后，应到定点医疗机构医治，确需住院治疗的，携带本人身份证、《城市居民低保证》、《城市低保人员就医证》，经主治医生初审后，填写《天祝县城市低保人员医疗保险住院审批表》，由所在乡镇或社区审核加注意见后，县社会劳动保险局办理住院审批手续，到定点医疗机构住院治疗。
第三十四条参保人员外出因病情需要在外地住院治疗的，在本行政区内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构住院就诊的，3日内报县社会劳动保险局备案，待病情稳定后转入定点医疗机构就诊。
第三十五条参保人员确因病情需转诊住院治疗，按照就近就医原则，实行逐级转诊制度。由就诊医院主治医生填写《天祝县城市低保人员医疗保险转院审批表》，经医院会诊，业务主管院长签字，由县社会劳动保险局审批后，方可转院治疗。
第三十六条参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药时，应出示本人《城市低保人员医疗保险就医证》，定点医疗机构和定点药店必须按照《协议》规定做好登记统计工作。
第八章费用结算
第三十七条参保人员住院应向定点医疗机构预交一定数额的押金，病愈出院时自付的费用由个人结算，报销部分由定点医院与县社会劳动保险局结算。
第三十八条参保人员外出因病情需要在外地住院治疗、本行政区域内因特殊急症或紧急抢救在非定点医疗机构就诊、以及经批准转往异地住院治疗的，先由个人缴清所发生的医疗费用，医疗终结后，持病历首页、长期医嘱、临时医嘱等资料复印件、住院费用明细清单、发票原件到县社会劳动保险局报销。
第三十九条县社会劳动保险局应按月及时给定点医疗机构审核拨付住院报销费用，拨付时按10％扣留质量保证金，年终根据考核结果给予返还。
第四十条建立健全医疗结算办法，逐步推行单病种结算和定额结算，有效控制费用。
第九章权利与义务
第四十一条城市低保人员参加医疗保险享有以下权利：
（一）享受社区卫生医疗机构提供的健康咨询和健康教育等公共卫生服务。
（二）享受本实施细则规定的医疗救助。
（三）享有对医疗保险的知情权、建议权和监督权。
第四十二条城市低保人员参加医疗保险应当履行以下义务：
（一）按时足额缴纳个人应该缴纳的医疗保险费。
（二）妥善保管《城市低保人员就医证》，不得转借、涂改。
（三）遵守本细则及其他相关规定。
第十章管理机构和职责
第四十三条劳动和社会保障局是城市低保人员医疗保险的主管部门，负责城市低保人员医疗保险的组织实施工作，其主要职责是：
（一）贯彻落实省、市城市低保人员医疗保险各项政策规定，根据县政府授权，制定与城市低保人员医疗保险实施细则相关的各项制度，并组织实施。
（二）会同县卫生局、财政局、物价局、药品监督局等部门监督、检查城市低保人员医疗保险政策执行、定点医疗机构和定点药店的收费及医疗服务质量等情况。
（三）对城市低保人员医疗保险业务运行情况进行监督和检查。
（四）负责城市低保人员医疗保险政策宣传，指导乡镇、社区做好城市低保人员医疗保险工作。
（五）协调城市低保人员医疗保险工作中各部门的关系，调解和处理城市低保人员医疗保险业务运行中的各种纠纷。
第四十四条县财政局按照省、市制定的城市低保人员医疗保险基金管理办法，确保各级政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。
第四十五条县民政局负责城市低保人员参保资格的确认，对医疗保险费报销后个人负担仍然较重的人员进行医疗救助。
第四十六条县卫生局负责对定点医疗机构的监管，督促各级医疗机构提高服务质量，落实医疗机构对参保人员的医疗费用的减免政策。
第四十七条县审计局、监察局负责城市低保人员医疗保险基金的审计监督、监察工作。
第四十八条乡镇、社区居民委员会主要职责是：
（一）做好本辖区内城市低保人员医疗保险参保及住院审查等服务工作。
（二）根据县社会劳动保险局提供的资料定期公布本辖区内参保人员缴费及住院费用报销情况。
（三）按时上报城市低保人员增减变化情况。
（四）督促社区卫生服务站（所）建立健全城市低保人员健康档案。
第四十九条县社会劳动保险局是城市低保人员医疗保险业务的经办机构，其主要职责是：
（一）负责城市低保人员医疗保险的参保登记及医疗保险关系的变更和终止。
（二）编制城市低保人员医疗保险基金的预决算，负责城市低保人员医疗保险基金的征缴、支付、结算，按时上报城市低保人员医疗保险的各类财务、业务统计报表。
（三）负责建立参保人员个人门诊医疗账户，与医疗保险定点医疗机构和定点药店签订服务协议，实行协议管理。
（四）指导定点医疗机构和定点药店开展城市低保人员医疗保险政策宣传等工作。
（五）定期公布医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。
（六）为参加医疗保险的城市低保人员提供咨询、查询服务。
第十一章医疗服务管理
第五十条城市低保人员医疗保险按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点药店的规定管理。县社会劳动保险局与有定点资格的医疗机构、药店签定服务协议，实行协议管理。
第五十一条定点医疗机构和定点药店应严格执行城市低保人员医疗保险政策规定，制定和完善规章制度，规范医疗行为，因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗。加强医务人员医德医风教育，提供优质服务，保证药品质量，合理收费。
第五十二条各定点医疗机构和定点药店应设立城市低保人员医疗保险办公室，配备专（兼）职工作人员，明确职责，搞好医疗保险服务工作。
医保管理制度9
医院门诊收费是医院经营活动中的重要环节，门诊收入必须通过收费管理工作予以实现，所以医院必须将门诊收费及其票据管理视为医院管理的重中之重。由于我院是区级三乙医院，日门诊量较大，所以增加了各种收入核算与管理的难度，为了强化医院财务管理，防范经济漏洞和资金安全隐患的产生，必须加强对门诊收入业务流程各个环节的监督管理，从而确保会计工作质量，提高医院财务管理水平。
一、健全收费管理的规章制度，有利于保障会计工作有规可循
医院门诊收费管理必须以健全的规章制度作为有力保障，保证各项工作有规可循，从而确保会计工作规范化开展。主要包括以下几个方面：其一，内控制度。通过该制度的建立可以使收费、稽核、票管以及现金收缴等人员的岗位分离，同时，还应制定相应的分级审批权限并落实执行。此外，应建立健全内部控制制度评价体系，借此来对收费进行监督和评价，并针对其中存在的问题采取有效的措施加以改进；其二，票据管理制度。该制度的建立能够确保票据号码在门诊收费系统当中按照顺序进行连续编号，可以防止空号以及跳号等情况的发生，票据的领用及核销也全部有专人负责管理，并定期对票据的使用情况进行检查；其三，收费印章制度。保证收费印章人手一个，收款人员在领用印章时必须进行详细登记，做到专章专用；其四，门诊退费管理制度。对可以退费的情况进行明确规定，并对退费金额和具体时间进行权限管理，退费应当有相关部门的人员签字确认方可进行。
二、实施门诊收入统一核算和管理，有利于确保医院资金的安全性
医院门诊收入主要包括挂号、诊疗、治疗、检查、放射、化验、药品等各项收入，医院财务部门应当对门诊收入实施统一核算、统一管理，以保证门诊每日收入核对正确，确保医院资金安全。财务部门要强化收入审核工作，根据医院实际情况建立三级审核制度。首先，由收款员进行自我审核，查对报表数据是否与记账金额、实际交款金额一致，各种有价票据的使用账面是否与实际剩余票据情况一致，检查录入数据是否准确无误；其次，负责门诊收费部门收入审核的岗位要核对当日收入汇总报表数据是否与各收款员的收入报表数据一致，在确定报表数据和票据核对无误后，将当日报表、作废票据、进账单、交款单、现金送款薄以及收入汇总报表一并上交至医院财务部门；再次，由医院财务部门对门诊收入进行最后审核，确保账款相符。尤其要强化作废票据管理，查明作废票据产生的.原因，判断其是否合理、合法，查实作废票据的操作流程是否符合相关规章制度的要求，是否具备各方责任人的签字。通过对医院门诊收入实施统一管理，有利于加强对每日收入的监管，确保门诊收费各个环节操作的规范性。
三、严格门诊收费票据管理，有利于提高医院管理水平
票据管理是医院财务管理的重要组成部分之一，而票据领用则是票据管理中最为重要的环节，医院内部各个收费部门在对票据进行领用时，票据保管人员应当根据人员分户对票据的领用时间、具体数量、编号、领用人签名、票据核销时间、核销数量与编号、核销人签名等内容进行详细登记，并在具体领用过程中，按照序号发放票据，同时应当面核对领用号码，收费人员在领用票据前应对上一本票据进行核销，核销时要按照号码进行认真检查，不得存在缺号或是漏号的情况，应当确保收费票据的领用与核销工作严谨有序、有据可查。通常情况下，医院领用票据的人员主要有出纳、门诊及住院收款员。票据的相关使用人员有责任确保领用票据的安全性、完整性，收款员在当天业务完成后，应当进行日结，并出具日报表缴清款项。票据作废必须严格执行有关规定，药品退费必须有医生开具的红字处方和药房回收签字，医疗检查退费则应当有相关医务人员的签字，所有退费都必须经由收费处主任签字确认后方可退费，只有这样才能对票据使用人起到应有的监督作用，进而确保医院管理有序进行。
四、重视门诊退费管理，有利于维护医院合法权益
引起医院门诊退费的原因大体上可归纳为以下几个方面：其一，在没有正式实行医师工作站时，医院的收款人员基本上都是按照医师出具的处方和检查单据进行录入，在该环节上常常会出现各种错误；其二，由于使用不当和维护不到位造成收费系统故障；其三，患者已经预先交付的费用因某些特殊原因导致患者未能进行相应的治疗和检查，从而导致退费。此外，从退费的时间段上可划分为近期、当时和早期三种类型，针对不同的情况应当采取不同的管理手段。例如，近期和当日发生的退费情况，可以由收款人员在退费的当日通过收费系统来完成，并将之如实反映到当天的日报表中，而早期的退费则可由门诊收费部门进行统一审核后，在收费系统外完成退费。医院应当对针对退费建立完善的管理规定，收款人员在进行每笔退费业务办理时，必须严格按照规定程序操作，确保相关手续完备方可予以退费，否则产生的损失应由当值收款人员自行承担。门诊收费部分应当做好退费的审核工作，借此来避免违法事件的发生。
结论
总而言之，医院门诊收费及其票据管理是医院会计工作的重要内容，必须引起医院财务管理部门的高度重视。医院财务部门应当健全各项规章制度，统一管理门诊收入，严格门诊收费票据与门诊退费管理，从而确保医院资金的安全性，提高医院财务管理水平，维护医院合法权益。
医保管理制度10
面对当前我国新医改方案的积极落实，全民医保制度框架的初步建成，医院需要加强财务管理职能拓展、思路创新，以此来科学、合理、规范的管理医院财务工作，确保医院财务真实、准确、完整，为促进医院健康、稳定发展创造条件。其实，在新制度落实的当下，已经采用传统的财务管理方式来监督和控制财务工作，不能够有效的预防和防范财务风险，这可能给医院带来很大的隐患，可能造成医院严重的财产损失。所以，新制度下医院积极拓展财务管理职能，创新财务管理思路是非常必要的。
一、新制度下医院财务管理的职能拓展
综合我国大多数医院财务管理职能运用情况分析，得到这样一个结论，那就是我国诸多医院财务管理职能只限于日常的制度建设，资金安全监管、会计报销业务、传统的预算管理、科室成本核算及财务报表分析等。这使得财务管理效果达不到新制度的要求。对此，以新制度为背景，加强医院财务管理的职能创新是至关重要。
（一）推行新的医疗政策
在新制度背景下，公立医院改革向纵深推进的同时，作为医院的投资人，国家政府应当紧跟新制度推行的步伐，提出一系列医疗政策的，以确保医院各个方面更好的实施，为推动医院稳定。健康的发展创造条件。医院财务管理是医院经济工作的核心，是医院经营管理的重要组成部分，其在很大程度上决定医院的发展状况。所以，我国政府在推行新的医疗政策过程中，应当注意财务管理方面的政策推行，以确保财务管理工作在新制度的约束下，科学、合理、规范的开展，弥补传统财务管理不足的同时，对医院财务更加科学、全面、深入、详细的管理，促使促使医院财务报告准确、真实、完整。
（二）加强管理手段创新
公立医院作为国有事业单位，所有的经济行为必须在国家的法律法规及政策要求下进行。但在我国医疗行业改革的当下，我国一些公立医院所应用的财务管理手段过于传统，不能够对竞争激烈的市场环境中的医院予以有效的、合理的监督和控制，致使医院财务工作落实效果不佳。为了避免此种情况持续存在于医院中，在新制度下加强医院财务管理手段创新是非常必要的。对于医院财务管理手段的创新，应当是对当前医院财务现状及财务管理现状进行分析，了解医院财务管理情况；对与医院相关的政策及制度进行研究，在此基础上探索行之有效的管理手段，以便财务管理可以适用于医院新业务中，为更好的控制和监督医院财务创造条件。
（三）强化预算管理的运用
预算管理是财务管理中重要的组成部分。为了可以对医院财务工作予以合理、规范、科学的规划、监督、控制，在落实财务管理工作的过程中应当注意加强预算管理的运用，充分发挥此项工作的作用，确保医院财务处理真实、全面、详细。对于预算管理的强化，主要是在确定医院发展目标的前提下，结合医院实际情况，编制医院年度预算及成本控制方面精细预测，在对医院财务管理实施过程中，参照预算方案和成本控制方案，对医院财务予以有效监管，并在事后对财务管理效果予以评价，以便提升医院财务管理工作水平。
二、新制度下医院财务管理的思想创新
新制度下的医院推出项新业务，这使得医院财务工作更加复杂，如若处理不当，很可能引发财务问题。为避免此种情况发生，在新制度下创新医院财务管理思想，充分发挥财务管理的作用，可以有效的监督和控制财务工作，确保医院财务工作高质高效，为推动医院健康、稳定发展创造条件。
（一）实现全方位的成本控制
新制度对医院成本管理的目标、成本核算的对象、成本分摊的流程、成本范围、成本分析及控制做出了明确的规定。在新制度约束下，医院财务管理的有效落实，才能够保证医院财务工作达到新制度要求。而要实现医院财务管理充分发挥作用，就要在成本管理方面实现全方位的成本管控。全方位的成本管控的实现，是在医院设定成本管理部门，并制定医院成本核算体系，对医院医疗活动所消耗的成本加以严格的、全面的、详细的监督和控制，确保医院资金运用到实处。
（二）扩宽预算管理范围
新《医院财务制度》中对医院核算方面进行了详细的说明和规范。基于此点，在医院中落实预算管理的过程中，实现从收支预算扩展到现金流预算，从科目预算扩宽到经济事项预算，以便于预算管理可以深入到医疗活动中，为有效的控制医院资金创造条件。按照此思路来进行医院财务预算管理，可以对预算编制、审批、执行、调整、考核、评价等方面予以细化，确保医院预算编制严肃、合理，提高预算方案的应用性，从而确保医院财务工作真实、合理、准确。
（三）完善风险预警指标，优化财务风险管理
随着医改的深入，医疗服务市场的`开放，民营、外资及合资办医不断兴起，现实及潜在的竞争风险不断变化，造成医疗市场环境出现诸多的不确定性，从而，形成医疗市场财务风险。为了保证我国医院财务不受到财务风险的影响，在医院开展落实财务管理工作的过程中，应当注重完善风险预警指标，制定健全风险防范体系，从而提高财务风险管理手段，对医院财务进行全面的、规范的、合理的监督和控制，及时发现财务风险，并对其进行有效的防范，降低财务风险发生的可能性，为保证医院财务完整、真实、准确创造条件。对于风险预警指标的完善，是遵循新制度中的相关内容，对财务风险预警指标存在不科学、不全面的情况加以分析，在掌握风险预警指标存在的问题的情况下，根据新制度所提出的要求，对财务风险预警指标加以完善。总之，注重对财务风险管理的相关方面予以完善和健全是非常必要的，这可以切实提高财务风险管理水平，使其科学。合理的应用于医院中，有效预防财务风险，避免医院资金损失。
医保管理制度11
1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。
2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。
3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。
8、基本医疗保险药品销售管理规定：
（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。
（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的.应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。
（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有
限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。
（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
医保管理制度12
第一章 总则
第一条为规范医疗保障基金财务管理行为，加强基金收支监督管理，维护基金安全，提高基金使用效益，构建基金监督管理长效机制，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国会计法》《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》等有关规定，结合我市实际，制定本制度。
第二条 本制度适用于全市行政区域内医疗保障基金的管理、使用和监督。
第三条本制度所称的医疗保障基金(以下简称医保基金)是指由医疗保障行政部门管理的城镇职工基本医疗保险(生育保险)、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助等基金以及医疗救助资金。
第四条 医保基金监督管理遵循客观、公平、公正、合法、效率原则。
第五条 医疗保障行政部门的职责：
(一)拟定医保基金监督管理制度;指导经办机构建立健全财务管理制度、审核稽核制度、风险控制制度等内部管理制度，构建基金安全长效机制;定期对经办机构进行内部控制检查，重点检查大额资金使用和分配情况，及时发现问题、提出整改建议;组织开展内部审计，采取多种措施鼓励和支持社会各方面参与医保基金的监督。
(二)负责汇总编制医保基金预决算，统筹调度基金使用情况，监督医保基金运行，组织开展预算绩效管理，依法实施医保基金会计监督。
(三)组织开展基金运行分析，根据基金运行情况提出政策调整建议;依法依规查处和移送医保基金欺诈案件及检查中发现的重大问题线索。
(四)贯彻落实党风廉政建设要求，履行党风廉政建设“一岗双责”要求，对党员干部职工在基金监督管理工作中廉洁自律情况进行监督检查执纪。
第六条 医疗保险经办机构的职责：
(一)建立健全业务、财务、内控、监督等管理制度，完善基金收支管理核算，严格基金支出审核，做到业务与财务、初审与复核及审批相互分离，互相监督。
(二)依法依规办理医保登记、个人权益记录、基金征缴、待遇支付等工作，除国家明确规定外，杜绝挤占、调剂、截留和减免基金的行为。
(三)定期开展自查和内部稽核，对内控制度建立与执行情况、人员履职情况进行监督，防止欺诈、冒领行为。
第七条 基金监督工作全程接受纪检监察部门监督。
第二章 监管内容
第八条 医疗保障行政部门对医保基金的预算、决算、基金申报与拨付以及基金内控等情况进行全方位、全流程监督管理。
第九条 医疗保障行政部门对经办机构履行职责情况进行监督，定期核查医保基金拨付程序及金额。
第十条 医疗保障行政部门行政监管与经办机构内部稽核审核应在各自职责范围内做好基金监督管理工作。
第三章 预决算管理
第十一条建立医保基金预决算管理制度。基金预决算汇总编制工作由医疗保障行政部门会同财政部门、税务部门完成。医疗保障行政部门和经办机构要严格按编制的基金预算执行，定期分析基金收支情况，增强基金收支活动的科学性。
第十二条医保基金年度收支预算遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行收支两条线管理和纳入财政专户管理，按险种分别建账、分别核算、分别计息、专款专用，险种之间不能互相调剂。
医疗救助资金应按照专款专用的原则进行管理和使用。
第十三条 医保基金当年收不抵支时，所需资金按以下渠道筹集：
(一)历年滚存结余;
(二)申请使用风险调剂金;
(三)申请同级财政给予补贴;
(四)其他资金来源。
第十四条 基金预决算调整及重大资金调度坚持局党组集体决策制度，并报财政部门审批。
第十五条年度终了，经办机构应当按照社会保险基金会计制度的规定，编制年度医保基金财务报告。基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、内容完整、报送及时。任何人不得篡改和授意、指使责令他人篡改会计报表的有关数字，不得提供虚假的财务会计报告。
第四章 会计监督
第十六条 医疗保障行政部门负责对经办机构会计事项进行监督。
第十七条 经办机构应明确业务事项与会计事项经办人员、审核人员、审批人员的职责和工作流程，做到既相互配合，又相互监督。
第十八条经办机构应建立定期对账制度，及时提供会计信息，真实反映基金收入、支出、结余情况。定期对账包括定期与业务科室、税务部门、财政部门、银行对账，做到账账、账表、账实相符。
第十九条经办机构应根据实际发生的基金业务进行会计核算，填制会计凭证，登记会计账簿，编制会计报表。会计凭证、会计账簿、会计报表和其他会计资料必须符合会计制度规定，做到账账相符、账表相符、账实相符。任何单位和个人不得伪造、变造会计凭证，会计账簿和其他会计资料。
第二十条经办机构应加强基金相关票据、印鉴和密钥管理，票据、印鉴和密钥均应由专人分别保管，个人私章由本人或授权人员管理，严禁一人保管支付款项所需的全部印鉴。
第二十一条 基金会计凭证、会计账簿、会计报表和其他会计资料应按时立卷归档，妥善保管。
第二十二条 认真落实医保基金月报、季报、半年报、年度报表制度，加强报表数据分析和应用。会计报表应及时准确、内容完整、格式规范。
第二十三条会计人员要按国家统一规定的会计制度对原始凭证进行审核，对不真实、不合法的原始凭证有权不予接受，并向单位负责人报告;对记载不准确、不完整的'原始凭证予以退回，并按国家会计制度的规定进行更正、补充;对违反《中华人民共和国会计法》和会计制度规定的会计事项，有权拒绝办理或者按照职权予以纠正。
第二十四条从事会计、出纳工作的人员，必须具备从事工作所需的专业能力，并按照规定实行定期轮岗，原则上同一岗位在岗时间5年必须轮岗，同一险种的会计人员不得兼任同险种出纳人员。
第五章 审计监督
第二十五条 按照局党组和财政、审计等有关部门要求，由局机关定期组织对基金财务收支等有关经济活动进行审计。
第二十六条医保基金原则上每年接受审计核查，审计采取政府购买服务方式聘请有资质的中介机构进行，通过审计及时纠正违反财经法规行为，提出纠正、处理违规行为的意见和改进管理、提高资金使用效益、建立健全内部控制制度等方面的建议，按规定移送审计中发现的重大问题线索。
第二十七条 充分运用巡视巡察成果、财政部门检查结果、审计机关审计结果，健全规章制度，规范经办行为，提高管理水平。
第二十八条 审计所需经费，应当列入本单位经费预算。
第六章 专项检查
第二十九条 医疗保障行政部门每年不少于两次对基金实施专项检查，查找基金管理中的风险点和薄弱环节，针对检查中发现的问题，提出处理意见和建议。
第三十条 实施基金检查时，有权采取以下措施：
(一)查阅、记录、复制与基金收支、管理相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存。
(二)询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料。
(三)对隐匿、转移、侵占、挪用基金的行为予以制止并责令改正。
(四)根据调查或检查的需要，可聘请具有资质的社会中介机构或者专家参与。
第三十一条 开展调查或者检查时，应当至少由两人共同进行并出示证件，承担以下义务：
(一)依法履行职责，秉公执法，不得利用职务之便谋取私利。
(二)保守在调查或者检查时知悉的国家秘密和商业秘密。
(三)为举报人保密。
第三十二条 实施专项检查时，被检查的单位和个人应当如实提供与基金有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第七章 安全评估与社会监督
第三十三条 探索开展基金安全评估，以“应收尽收、应缴尽缴、应保尽保”为重点，科学制定评估指标与权重，提高安全评估的科学性和针对性。
第三十四条建立健全基金安全评估制度，定期对基金运行状况和风险管控状况开展评估，评估的主要内容包括：基金支撑能力，经办机构内部控制情况，违反基金相关法律法规的情况及对基金安全的影响，其他与基金安全相关的指标等。
第三十五条 完善基金监督举报奖励制度，采取多种措施鼓励和支持社会各方面参与基金的监督，积极防范和制止各种侵害基金的违法行为。
第八章 附则
第三十六条 本制度自20xx年7月1日起施行。
医保管理制度13
一、药店质量负责人全面负责医疗保险定点办理工作，具体负责医疗保险各项办理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药办理、合理收费、优质服务等方面举行监督办理。
二、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品账目和财务账目健全、清楚。专人搞好医保药品库的维护和管理。
三、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务。
四、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药；严厉履行急、慢性病配药限量办理规定，不超量配药。
五、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的'医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。
六、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。
七、收费人员规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。
八、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传；不以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。
九、严厉遵守药品办理规定，不出售假冒、伪劣、过期、生效药品；严厉按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。
医保管理制度14
一、医保办工作制度
1、认真执行省、市基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和技术补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。
2、建立健全医院医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行服务协议。
3、认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核家庭病床、慢性病双向转诊资格。
4、根据医疗保险管理服务协议、新农合技术补偿方案规定，定期组织人员检查门诊处方、住院病历，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出管理意见。
5、配合医院做好市、县基本医疗、城镇居民医疗、新型农村合作医疗保险管理政策的宣传，协调、处理参保人员诊疗过程中的疑难问题。
6、负责与上级管理部门的沟通、协调，办理费用对账等工作。
7、组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。
8、配合上级管理部门、医院完成各项检查。
二、核验医保卡制度
1、门诊医师接诊时，收费员结算时，必须认真核实就诊者医保卡，发现持非本人医保卡就诊者，应婉言拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。
2、参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的费别，并到医保窗验卡，病人入院后所住科室接诊医师核实参保患者医保卡。
3、病人出院时，应由主管医生在病历首页右上角注明“人卡相符”并签署医师姓名与时间，否则，出院处应拒绝给病人办理出院手续。如果主管医生未在病历首页上注明“人卡相符”，出院处办理出院的，由此引起的后果由出院处负责。
三、参保人员出入院管理制度
1、保证需要住院的参保人得到及时的治疗；杜绝将应当在门诊检查治疗的轻病人收住院或挂名住院；禁止将不符合急、危、重症的病人收入重症监护（ICU等）病房。
2、及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续，禁止强行让不该出院的病人提前出院。
3、符合住院标准的参保人入院时按“核验医保卡制度”中规定相关流程执行。
4、参保人出院时，由病区主管医师在患者住院首页的右上角，注明“人卡相符”四个字，并签署医师姓名与时间，住院处凭患者“出院记录”、“住院疾病情证明书”等资料办理出院结帐手续。
四、参保人市内外转诊制度
1、参保人员需要市内外转诊时，应在医院内填写《市内外转诊申请表》，经医生审核后，由医院医保办办理转诊手续。
2、参保人员市内外转诊的费用，按照医保规定执行。
一）参保人在需要就医时应前往市内的指定医疗机构。
二）如果参保人需要前往市外指定医疗机构就医，必须先到本市指定医疗机构开具异地就医介绍信，办理相应手续。
三）本院没有市外转诊手续的授权，因此需要市外转诊的患者应前往具备资格的定点医院办理手续。
四）本院暂无能力诊治危重病人或疑难病人，需要转诊的患者可办理出院转诊手续。
一）严格按照基本医疗保险和新农合用药范围列表中的药品使用，遵循药品说明书的使用要求，并执行国家、省、市有关药品价格的政策规定。
二）医生在门诊、住院治疗（包括出院带药）时，应掌握和控制药品种类和药量，严格按照协议和《处方管理办法》的规定执行。未经医保中心核准的药品不能计入医保记帐。
三）医院药剂科应配备医保中心公布的属于本院专科用药的西药品种70%以上，中成药品种50%以上，基本医疗保险药品目录内药品应达到300种以上，以保障患者的药品供应。
四）医保用药应遵循“因病施治、合理用药”的原则，首选目录内疗效好、价格不高的.普通药；严格控制使用贵重药、进口药；不滥用辅助药；使用自费药必须征得患者同意并签字。急诊处方不超过3日用量，一般处方不超过7日用量，慢性病、特殊病等适当延长需注明理由并签字；住院病人出院带药不超过7日用量。
五）医生应严格掌握药物适应症，用药必须与诊断相符。
六）自费药品费用比例应控制在总药品费用的10%以内。
七）医保处方或治疗单的背面应贴附收费并单独保存，以备检查。
八）相关职能科室应严格执行国家、省、市有关药品管理的法规，执行药品价格政策，杜绝假药、劣药售出。
为保障参保人的权益，医生在诊治时应尽可能使用医保目录内的药品或项目。如果需要使用自费药品或诊疗项目，必须先征得参保人或其家属的知情同意并签字。应以甲类、乙类目录药品为主，尽量避免使用统筹外药品。
二、参保人使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料以及进行特殊检查、治疗和服务设施时，必须先征得参保人或其家属的同意，并签署“知情同意书”。
三、医院每月定期检查自费药品和项目签字制度的执行情况。
八、特诊特治审批制度
一、如果患者有重大疑难疾病，常规检查无法确诊，一般治疗无效，才能申请特检、特治。
二、确实需要特检、特治的病人，必须先填写申报单并由病人签字，最后由医保办审批盖章。
三、严格控制重复特检，如果确实需要复查，必须按照医嘱批准后进行。否则，检查费用将全部由患者自行承担。
四、特殊治疗必须严格掌握疾病指征，如果没有适应症，就不能申请特治。否则，医药费用将不予报销。
九、使用高价值医用耗材、检查或贵重药品的审批和告知制度
一、大型设备检查治疗、高价值医用消耗材料和进口或贵重药品的使用必须合理，并且必须严格掌握适应症。
二、单价超过200元的医学检查、贵重药品和高价值医用消耗材料必须实行审批和告知制度。在使用之前，必须先告知患者或被授权人，并征得他们的同意并签字。然后填写本院使用高价值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。
三、专门的医保科核查人员会定期核查医学检查、治疗、收费和高价值医用耗材的使用情况。
四、如果发现不合理的医学检查、治疗、收费和高价值医用耗材的使用情况，或者未按规定审批使用的情况，将按照医院奖惩条例进行处罚。
六、门诊慢性病管理规定
为保障门诊慢性疾病患者的合理医疗需求，更好地为参保人员提供服务，根据《南宁市城镇职工基本医疗保险门诊严重慢性病管理实施办法》的要求，我院制定了门诊慢性疾病管理制度，具体如下：
一、门诊严重慢性病的病种范围包括：冠心病、糖尿病、各种恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿、高血压（Ⅱ期以上）、帕金森氏综合症、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、慢性充血性心衰、甲亢、脑血管疾病后遗症、慢性肝炎治疗巩固期、银屑病、系统性红斑狼疮、精神病（限于精神分裂症、偏执性精神障碍）（区）、再生障碍性贫血（区）、器官移植后抗排斥免疫调剂治疗（区）、类风湿性关节炎（市）。
二、门诊严重慢性病的申请审批程序：
参保人员如患有门诊严重慢性病，需先填写《门诊严重慢性病申请审批表》，并提交医院疾病诊断证明书、近期病历病史、临床化验单和辅助检查单等复印件作为申请材料。医保办会将申请材料送交市医疗保险经办机构进行审核。
经市医疗保险经办机构评审认定并发给《门诊严重慢性病治疗卡》后，参保人员方可在定点医疗机构进行门诊严重慢性病诊治。定点医疗机构在为门诊严重慢性病参保人员诊治时，必须书写门诊病历，并使用有“门诊严重慢性病专用”印章的处方笺书写处方。其他非本人选定的定点医疗机构和药店不得使用《门诊严重慢性病治疗卡》。
门诊严重慢性病治疗卡》由持卡人本人使用，不得转借他人或帮助他人开药。医师在诊疗工作中，应坚持实事求是的原则，严格规范医疗文书书写，病历中应详细记录患者症状、体征及治疗情况，根据病情合理检查，合理用药。门诊严重慢性病诊断标准和用药范围严格按照《门诊严重慢性病诊断标准和用药范围》的规定执行。
对于投诉管理制度，医保办负责接待参保人员的投诉，受理投诉范围包括与本院有关的医保服务、医保诊疗、医保用药、医保结算等方面事宜。建立投诉记录本，由受理人员对投诉进行调解和处理并进行相关记录。以事实为依据，以法律、法规为准则，公正处理投诉，保护双方合法权益。投诉内容涉及其他部门的，与相关部门协调解决。影响较大、疑难复杂的投诉上报医院处理。投诉处理完毕后，相关资料留档备查。
为了控制医疗保险费用不合理增长，及时发现并处理工作中存在的问题，做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。医疗保险应遵循“四基”医疗原则，即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务，严禁挂床住院行为。
二、医疗服务规范
为了保障医保病人的权益，严禁超量用药、超限用药、重复用药，以及与病情不符的检查、治疗、用药。同时，也严禁分解处方、分解检查、分解住院等行为。
三、知情同意制度
门诊医师每张处方超过100元时，必须征得参保人的知情同意并签字。若未能按规定执行，将按照相关规定进行处罚。
四、自费药品及诊疗项目费用控制
各科室应自行控制调节医保病人的自费药品、自费诊疗项目费用，确保其不超过医疗总费用的10%。如因不执行而受到处罚，将按实际处罚金额的60%直接在科室奖金效绩工资中扣除，15%直接在个人效绩工资中扣除。
五、医保处方和病历检查
医保办每月将按照“医保处方检查管理制度”和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查。如发现存在问题，将在次月反馈到相关科室，并限期整改。
六、数据分析和预警
医保办每月将分析门诊及住院用药比例、现金支付、门诊人均费用、住院人均费用等数据。如同比发现增长10%，将按属异常及时主管领导汇报，并向全院通报提出预警。医保办将分析原因，如发现违反相关规定的情况，将按照医院奖惩条例进行处理。
医保管理制度15
根据《xx市外来从业人员综合保险暂行办法》、《xx市劳动和社会保障局关于贯彻〈xx市外来从业人员综合保险暂行办法〉的实施细则》，以及xx市人力资源和社会保障局、xx市医疗保险办公室《关于本市外来从业人员综合保险住院医疗有关事项的通知》，制定本操作细则。
一、外来从业人员住院医疗费用结算的经办管理
外来从业人员住院医疗费的审核、结算经办业务由各区县医保事务中心（以下简称区县医保中心）具体办理。
二、外来从业人员住院医疗待遇范围及结算规定
㈠住院医疗待遇范围
1、在本市医保定点医疗机构发生的符合规定的住院（含急诊观察室留院观察，下同）医疗费用，纳入综合保险住院医疗待遇范围。
2、在外省市医疗机构发生的住院医疗费用，原则上不属于综合保险住院医疗待遇范围。因工作需要临时在本市行政区域外工作期间发生的急诊住院（在外省市医保定点医院或经当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构）医疗费用，要列入综合保险住院医疗待遇范围的.，由用人单位报区县医保中心审核确定。
㈡住院医疗费用结算规定
1、外来从业人员本人或代办人应在外来从业人员发生住院医疗费后的三个月内，到邻近的区县医保中心申请结算。外来从业人员发生多次住院医疗费用的，应按照发生医疗费时间顺序申请结算。
2、外来从业人员住院医疗待遇的最高支付限额标准，以其最近一次连续缴费的起始月至出院日期所在月累计月份对应计算。最高支付限额以综合保险基金实际支付金额累计。
3、外来从业人员在住院期间中断或停止缴纳综合保险费用的，按照其可享受综合保险待遇期，将住院医疗费用分段进行审核结算。
4、区县医保中心审核、结算外来从业人员住院医疗费时，应核验其住院医疗费专用收据原件。如外来从业人员因参加原籍新农合等原因需取回收据原件的，区县医保中心在原件上加盖“综合保险基金已支付”章后，将收据原件交外来从业人员签收，并将收据复印件存档。
5、区县医保中心自受理外来从业人员住院医疗费用结算申请起的20个工作日之内完成审核结算；对于高额医疗费用需市医保中心集中审核的，可在30个工作日之内完成审核结算。
㈢办理住院医疗费用结算需提供的资料
1、委托用人单位办理的，需提供以下资料：
⑴单位填报并盖章的《外来从业人员综合保险住院医疗费结算申请表》（样张见附表1）；
⑵单位代办人身份证原件；
⑶外来从业人员身份证复印件（需有外来从业人员签名）；
⑷出院小结（或急诊观察室留院观察小结）原件及复印件；
⑸住院医疗费专用收据原件；
⑹住院医疗费清单；
⑺其他相关病史资料。
单位代办人首次到区县医保中心办理外来从业人员住院医疗费用结算时，需提供用人单位的介绍信（或证明），应包含以下内容：单位名称、代办人姓名及身份证号码、用人单位的银行开户行（限本市银行）及其帐号，加盖公章；代办人身份证原件及复印件。
用人单位代办人应相对固定。更换代办人的，需重新提供单位介绍信（或证明）。
区县医保中心应按照《关于加强参保单位代办职工医疗费报销管理的补充通知》要求进行登记备案。
2、本人或家属办理的，需提供以下资料：
⑴外来从业人员所在单位出具的证明（样张见附表2）；
⑵外来从业人员身份证原件及复印件。由家属代为办理的，还需提供代办人身份证原件及复印件；
⑶出院小结（或急诊观察室留院观察小结）原件及复印件；
⑷住院医疗费专用收据原件；
⑸住院医疗费清单；
⑹其他相关病史资料。
3、申请结算在外省市医疗机构发生的急诊住院医疗费用的，还需提供用人单位出具的情况说明（加盖公章）。
三、外来从业人员住院医疗费用支付
㈠区县医保中心根据外来从业人员或代办人提供的资料及系统提供的个人待遇、起付线累计及最高支付限额等信息进行审核、结算后，将应由综合保险基金承担的部分，通过规定的方式支付给外来从业人员或用人单位。
㈡区县医保中心支付给外来从业人员或用人单位的资金在综合保险住院医疗费用备用金中列支。
㈢区县医保中心在每月7日前汇总上月支付的外来从业人员住院医疗费用，根据有关资料填写《xx市外来从业人员综合保险住院医疗费用结算表》（以下简称结算表，见附表3），报送市外地劳动力就业管理中心。
㈣市外地劳动力就业管理中心在收到区县医保中心的结算表后5个工作日之内，将资金拨付至各区县医保中心。
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