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慢病管理中心实施方案（精选16篇）
为了确保事情或工作扎实开展，就不得不需要事先制定方案，方案是从目的、要求、方式、方法、进度等方面进行安排的书面计划。那么你有了解过方案吗？以下是小编整理的慢病管理中心实施方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
慢病管理中心实施方案 1
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。
内一科高血压脑梗塞、内二科慢阻肺冠心病、内三科糖尿病肾病
2、开展慢病管理的.各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
慢病管理中心实施方案 2
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定xx年慢性病防治管理实施方案，具体如下。
一、工作目标
1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的`随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。
2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；
3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；
7、居民高血压防治知识知晓率达80%。
四、糖尿病工作目标
1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档
2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；
3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；
4、高危人群防治知识知晓率达90%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。
（一）、利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）、一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。
２、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
４、开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、开展效果评估掌握工作力度
１、过程评估
结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。
２、效果评估
为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。
八、督导和考核
（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量控制等规章制度，要求上墙的制度必须上墙进行明示，不断加强自我检查。
（三）考核指标
１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
３、医务人员的培训及培训合格率；
４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
６、高血压、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和实施情况；
８、各种活动的记录和归档情况。
慢病管理中心实施方案 3
一、目录组织
1、慢性病管理中心建设方案
2、慢性病管理中心建设方案的评估与改进
3、慢性病管理中心组织架构与职责分工
4、慢性病管理中心信息化管理与数据挖掘
5、慢性病管理中心质量控制与安全管理
6、慢性病管理中心经济效益评估与持续改进
7、慢性病管理中心未来发展方向与策略
二、背景与目标
随着人口老龄化和慢性病发病率的不断上升，慢病管理成为了医疗领域的重要课题。慢病管理中心的建设旨在提高慢性病患者的诊疗效果和生活质量，通过集中优势医疗资源，为患者提供个性化、全面的慢病管理服务。
本方案将重点阐述慢病管理中心的建设内容、规模、条件、步骤、质量、效益评估及未来发展方向，为慢病管理中心的实践提供指导。
三、建设内容与规模
慢病管理中心的建设内容包括但不限于以下方面：
1、物理设施：包括慢病管理中心的`场地建设、医疗设备购置等；
2、技术系统：建立信息化管理系统，包括患者信息录入、健康档案建立、远程监控等功能；
3、组织架构：成立专业的慢病管理团队，包括医生、护士、健康管理师等；
4、社会服务：开展社区健康教育、患者教育等活动；
5、质量管理：制定并执行严格的质量控制体系，确保慢病管理的效果。 建设规模方面，根据所在地区的慢性病患者人数及需求，确定中心的建筑面积、医疗设备数量及人员规模等。
四、建设条件与环境分析
慢病管理中心的建设需要在以下条件具备的基础上进行：
1、政策支持：当地政府出台相关政策，支持慢病管理中心的建设和发展；
2、资源保障：具备充足的医疗资源，包括优秀的医生团队、先进的医疗设备等；
3、市场环境：所在地区慢性病患者人数较多，市场潜力巨大；
4、安全环境：中心所在地具备良好的自然环境和地理条件，为患者提供安全的诊疗环境。
五、建设步骤与时间安排
慢病管理中心的建设步骤如下：
1、项目策划：明确建设目标，制定建设方案；
2、设计阶段：完成中心的场地设计、医疗设备采购等；
3、实施阶段：组建专业团队，开展中心建设和人员培训；
4、验收阶段：由相关部门进行验收，确保中心符合建设要求。
时间安排方面，根据实际情况而定，一般需要1-2年时间完成建设。
具体时间安排如下：
第一阶段（1-6个月）：项目策划与设计；
第二阶段（7-12个月）：场地建设与设备采购；
第三阶段（13-18个月）：人员培训与中心运营；
第四阶段（19-24个月）：验收与总结。
六、建设质量与安全管理
为确保慢病管理中心的建设质量与安全，需制定以下措施：
1、质量控制：制定并执行严格的质量控制体系，包括医生诊疗质量、护理质量等方面；
2、安全预案：针对可能出现的医疗风险制定相应的安全预案；
3、人员培训：加强医务人员的专业技能和安全意识培训；
4、设备维护：定期对医疗设备进行维护和检测，确保设备安全运行。
慢病管理中心实施方案 4
一、明确目标
确立慢病管理的具体目标，包括降低慢病的发病率、死亡率，提高患者的生活质量和健康状况。制定量化的.指标，以便于对管理效果进行定期评估和调整。
二、加强组织领导
成立慢病管理领导小组，负责制定实施方案、协调各方资源、监督实施过程等。同时，建立多部门协作机制，确保各部门在慢病管理工作中形成合力。
三、完善服务体系
建立慢病管理网络：包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构，以及综合医院、专科医院等上级医疗机构，形成上下联动、分级诊疗的服务体系。
加强人才队伍建设：培养一支具备慢病管理知识和技能的专业队伍，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
四、开展健康教育
开展面向公众的慢性病预防和控制知识普及活动，提高公众对慢性病的认识和自我管理能力。通过举办讲座、发放宣传资料、开展健康咨询等方式，引导公众树立健康的生活方式和行为习惯。
五、实施综合干预
针对高血压、糖尿病等常见慢性病，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动指导等。
对高危人群进行定期筛查和干预，包括早期发现、早期诊断、早期治疗等。
加强患者自我管理能力的培训，鼓励患者积极参与自我管理和康复。
六、加强监测与评估
建立完善的监测体系，定期对慢病管理工作进行监测和评估。
定期发布慢病管理报告，向政府和社会公众报告慢病管理工作的进展和成果。
七、创新管理模式
探索运用现代信息技术手段，如互联网、大数据等，提高慢病管理的效率和效果。例如，建立电子健康档案，实现患者信息的共享和互通；开发慢病管理APP，方便患者随时随地进行自我管理和监测等。
八、加强政策支持
政府应加大对慢病管理工作的投入和支持，包括资金、政策、人才等方面。同时，鼓励社会资本参与慢病管理工作，形成多元化的投入机制。
总之，慢病管理中心实施方案需要综合考虑多个方面，包括目标设定、组织领导、服务体系、健康教育、综合干预、监测评估、管理模式以及政策支持等。通过全面、系统地推进这些工作，可以有效地提高慢病管理的效果和质量，保障人民群众的健康福祉。
慢病管理中心实施方案 5
为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20xx版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；
2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；
②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标
1、高血压：
1）高血压患者健康管理率≥50%
2）高血压规范管理率≥90%
规范要求：
①档案记录（面访4次）
②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考20xx年数据）：
2、糖尿病：
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者规范管理率≥90%
规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：
①档案记录（至少4次面访）
②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
具体数据如图所示（参考20xx年数据）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%
三、具体实施方法
1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的`高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。
慢病管理中心实施方案 6
一、总体要求
1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。
2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。
4、每期活动情况要及时总结，及时上报。
二、工作内容：
慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
三、工作目标：
1、让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。
2、加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的.慢病患者和广大社区居民加强健康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
四、基本要求：
1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁；
2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；
3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；
4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；
5、有针对性地拟定活动内容、形式；
6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；
7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价
五、实施步骤：
1、社区动员
由社区居委会健康指导员负责组织。
(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围
(2)通过门诊就诊时口头宣传、动员；
(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。
2、健康教育和技能培训
(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。
(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。
六、实施过程
1、制定小组活动计划和个人健康计划
2、提供针对性地培训、指导和服务
3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。
慢病管理中心实施方案 7
为促进公共卫生均等化服务更好开展，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。
（一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果；
（二）推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险；
（三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；
（四）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。
二、工作范围和内容
（一）工作范围
在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。
（二）工作内容
1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。依据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。
2、定期随访。对高血压、糖尿病患者至少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行基本体格检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的'比率不低于80%。
对高危人群至少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随 访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。
基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。
3、开展危险因素控制，干预及效果评价。按照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。
4、根据全民健康生活方式行动总体方案（20xx—20xx）和实施方案，开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
三、实施时间
自20xx年起，依据建立电子居民健康档案工作的开展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。
四、工作评估和绩效考核
按照已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群数，对管理率、随访率等相关指标进行评估考核。
慢病管理中心实施方案 8
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作如下。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科具体负责实施，责任落实到人。
2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
4、创建无烟医院，无烟病房，按照我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣传，对吸烟人员进行劝导，各科室
建立控烟督导登记本，有记录可查。
5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年举行全院职工进行一次健康知识竟赛，有记录可查。
二、疾病监测工作目标
对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。
３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。
４、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。
5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。
四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的'生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。
4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每1季度更换１次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传单。
5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。
五、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
六、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，3５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
七、督导和考核
我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核意见及时反馈到被检科室或到个人，以便及时改进工作。
各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
慢病管理中心实施方案 9
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的.效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理方案如下：
一、工作目标
1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。
3、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二、建档工作目标
1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；
2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压、糖尿病工作目标
1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；
2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价。
慢病管理中心实施方案 10
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的.重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理如下：
一、老年人管理、督导
1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导
1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导
1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育
1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导
1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。
2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。
慢病管理中心实施方案 11
一、指导思想
为了加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标
慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导
成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
四、活动内容和安排
（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日
1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日
影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：8月1日—9月30日
1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。
3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的.重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。
4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的`诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日
1、总结阶段：
试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。
2、推广阶段：
将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
五、保障措施
（一）加强组织领导，推进方案实施。
在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。
（二）履行部门职责，落实综合措施。
加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。
慢病管理中心实施方案 12
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的.慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本方案：
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
慢病管理中心实施方案 13
一、明确目标与任务
目标设定：确立慢病管理的长期和短期目标，包括降低慢病发病率、提高患者生活质量、减少并发症等。
任务明确：明确慢病管理中心在预防、诊断、治疗、康复和健康教育等方面的具体任务。
二、组织与管理
建立管理团队：组建由多学科背景专家组成的管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
制定管理制度：完善慢病管理的'各项规章制度，包括工作流程、质量控制、风险评估等。
三、服务体系建设
完善诊疗服务：建立慢病诊疗中心，提供全方位、个性化的诊疗服务。
强化基层服务：加强基层医疗机构在慢病管理中的作用，提高基层医生的慢病管理能力。
开展健康教育与咨询：定期举办健康讲座、咨询活动，提高公众对慢病的认识和自我管理能力。
四、综合干预措施
生活方式干预：通过饮食、运动、作息等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。
药物治疗管理：规范药物使用，确保患者按时、按量服药，减少药物不良反应。
心理干预：提供心理咨询和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪。
五、信息化建设
建立电子健康档案：实现患者信息的数字化管理，方便信息共享和查询。
开发慢病管理信息系统：利用现代信息技术手段，提高慢病管理的效率和效果。
六、科研与培训
加强科研合作：与高校、科研机构合作，开展慢病管理的相关研究，推动理论和方法创新。
开展培训与教育：定期组织慢病管理培训班，提高医护人员的管理能力和专业素养。
七、监测与评估
建立监测体系：定期对慢病管理工作进行监测和评估，确保各项措施的有效实施。
反馈与调整：根据监测结果，及时发现问题并进行调整，不断优化慢病管理工作。
八、政策与资金支持
政策保障：政府出台相关政策，为慢病管理工作提供支持和保障。
资金筹措：通过政府拨款、社会捐赠等多种方式筹措资金，确保慢病管理工作的顺利开展。
总之，慢病管理中心实施方案需要综合考虑多个方面，从组织、服务、干预、信息化、科研培训、监测评估以及政策支持等多个维度进行全面规划和实施，以提升慢病管理的整体水平。
慢病管理中心实施方案 14
20xx年安宁市获得“国家慢性病综合防控示范区”命名，为形成慢病防控的长效机制，根据国家慢性病综合示范区建设指标体系（20xx版）要求，特制订本方案。
一、指导思想
坚持以人民健康为中心，创造和维护健康的社会环境。坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康安宁建设。
二、工作目标
（一）政策完善
健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协作配合，统筹各方资源，加大政府保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
（二）环境支持
示范区建设与卫生城市、健康县城、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
（三）体系整合
构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
（四）管理先进
提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
（五）全民参与
教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。
三、工作内容
（一）政策完善
1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。
成立由市政府主要领导担任组长的领导小组，下设办公室，定期召开工作会议，研究解决问题。慢性病防控工作纳入政府经济社会发展中长期规划（3年及以上）和各部门政策规章制度。建立协作联动和联络员会议制度，定期交流信息。多部门对示范区建设工作开展联合督导，强化慢性病综合防控效果。
2.保障慢性病防控经费。
慢性病防控工作纳入政府年度预算、决算管理，提供示范区建设专项工作经费每年≥20万。保障疾控中心慢性病防控工作经费，慢性病防控工作经费占疾控中心业务总经费的比例不低于10%。
3.建立有效的绩效管理和评价机制。
将示范区建设工作纳入各相关部门目标管理，由市政府分别签订工作目标责任书纳入绩效考核目标工作，落实问责制度。
4.辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。
定期发布慢性病及社会影响因素状况报告，报告主要结果用于政府工作报告。辖区居民健康状况优于全国平均水平，重大慢性病过早死亡率5年下降≥10%，心脑血管疾病标化死亡率降至205.1/10万及以下，70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率降至9.0/10万及以下。
（二）环境支持
1.构建全方位健康支持性环境。
深入开展全民健康生活方式行动，建设健康社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店、主题公园、步道、小屋等支持性环境。
2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。
社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。社区卫生服务中心和卫生院设置自助式健康检测点（检测内容包括身高、体重、腰围、血压、血糖等），并提供个体化健康指导。
3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提供经常参加体育锻炼人口比例。
积极开展全民健身活动，推动公共体育设施建设，社区15分钟健身圈/农村行政村体育设施覆盖率达到100%，社区健身设备完好100%，人均体育场地面积达2平米。辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，开展工间健身活动单位覆盖率≥80% ，每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动。中小学生确保每天校内体育活动时间不少于1小时。经常参加体育锻炼人口比例不低于40%。
4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。
开展烟草危害控制，辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟，设置禁止吸烟警语和标识。100%建设无烟党政机关（包括街道政府）、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校。辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构开设戒烟门诊，提高戒烟干预能力。
（三）“三减三健”专项行动
1.开展专题宣传。
开展健康生活方式主题日（周）主题宣传。利用传统媒体和新媒体开展“ 三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。
2.开展专项活动。
推广使用健康“小三件”（限量盐勺、限量油壶和健康腰围尺）。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%及以上。针对儿童等口腔疾病高风险人群，推广窝沟封闭、局部用氟等口腔预防适宜技术；社区协同开展健康口腔活动；辖区内儿童窝沟封闭服务率≥60%，辖区12岁儿童患龋率低于 25%。将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨密度检测率。加强健康生活方式指导员能力建设。
（四）体系整合
1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。
制定实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基础医疗卫生机构职责。市卫健局督导慢性病防控服务体系的有效运行；建立慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制；疾控、医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系。
2.加强慢性病防控队伍建设。
疾控中心每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参加专业培训不少于2次；二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，且有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，二级及以上医院每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，二级及以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次。基层医疗机构有科室和专职人员负责慢性病防控工作，基层医疗卫生机构每年接受上级疾控机构慢性病防控专业技术培训不少于2次，基层医疗卫生机构每年接受上级医疗机构慢性病防治专业技术培训不少于2次，基层医疗卫生机构每年组织对村卫生室或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。
（五）健康教育与健康促进
1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育，提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。
通过多种渠道广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。各社区设有健康教育宣传阵地（健康活动室、健康宣传栏、健康讲座），向居民提供慢性病防控的知识和技能。幼儿园、中小学校100%开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育。通过广泛宣传教育，居民重点慢性病核心知识知晓率≥70% ，居民健康素养水平≥25%。
2.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。
发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者。辖区配有健康指导员和志愿者的群众团体不少于5个，政府或者工会每年组织多部门参与的健身活动不少于1次，有自我健康管理小组的社区（行政村）覆盖率≥50%。
（六）慢性病全程管理
1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。
（1）建立规范的'学生和老年人等重点人群健康体检制度，学生健康体检率≥90%，65岁及以上老年人健康体检率≥90%；机关企事业单位定期组织职工体检，每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。
（2）辖区各级各类医疗机构首诊测血压率达到100%，提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务，提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥70%。应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的主动筛查和早期诊断。
2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。
建立分级诊疗制度，落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，基层医疗机构门诊量占比≥50%，依托信息平台实现分级诊疗。推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，辖区签约服务覆盖高于本省平均水平30%及以上。30岁以上高血压知晓率≥60% ，18岁以上糖尿病知晓率≥55%，35岁以上高血压患者、糖尿病患者规范管理率均达到70%。高血压患者血压控制率、糖尿病患者血糖控制率均高于全省平均水平5%及以上。
3.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。
建立区域卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基础医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+ 、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。
4.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。
在社区卫生服务中心、卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。
5.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。
落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，提高签约慢性病患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。
6.动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。
有效引进社会资本参与慢性病防控，商业健康保险参与医疗救助；通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。推动医养结合，促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老与机构养老紧密结合。辖区内每个街道（乡镇除外）均设有为居家养老的半失能老年人提供日间托养服务的社区老年人日间照料中心，以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务的养老机构比例达到100%，设置老年医学科的二级及以上综合性医院比例达到70%。
（七）监测评估
1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。
利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，实现慢性病管理信息化。
2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。
每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查，报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定。政府每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告，综合健康报告主要结果用于政府工作报告。
（八）创新引领
慢性病防控工作与安宁市社区文化建设、文明城市创建、公共服务与公共产品供给等相关项目有机衔接整合，以达到1+1＞2的实际效果。鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，形成有特色、可复制、可推广的慢性病综合防控工作模式和经验做法。
四、组织领导和保障措施
（一）调整充实国家级慢性病综合防控示范区建设领导小组，组成人员如下：
组 长：浦泰市委副书记、市政府市长
常务副组长：杨薇市政府副市长
副组长：周世元市卫健局局长
成 员：市政府办、市委宣传部、市委文明办、市发改局、市工科信局、市教体局、市公安局、市民政局、市财政局、市交运局、市城管局、市卫健局、市市场监管局、市医保局、市总工会、团市委、妇联、科协、残联、9 个街道办事处分管领导。
领导小组下设办公室在市卫健局，由市卫健局局长周世元兼任办公室主任，市卫健局副局长起德丽兼任常务副主任，负责示范区建设工作的组织实施和协调管理。
（二）调整充实国家级慢性病综合防控示范区建设技术指导专家组，成员如下：
组长：
副组长：
成员：市属各基层医疗机构负责人、市疾控中心、市妇幼保健院、市健康教育所相关工作人员。
工作期间，若领导小组或技术专家组成员工作发生变动，由新任领导自行接任，不再另行发文。
（三）成员单位工作职责
1.共同职责
各成员单位设专（兼）职联络员，负责慢性病综合防控示范区建设工作的组织协调和信息上报工作，根据工作需要参与多部门联合督导；结合部门职责将慢性病防控相关工作纳入本单位和下属单位的年度目标考核，制定部门和单位年度工作计划并落实各项措施；落实本单位、下属单位工间操健身制度；每2年为职工提供1次健康体检，主动发现高危人群和患者；落实《烟草控制框架公约》，营造无烟办公环境，机关办公楼为无烟场所，成年人吸烟率控制在20%以下。
2.部门职责
市政府办：出台慢性病综合防控示范区建设实施方案和相关公共政策；发布含慢性病防控内容的综合健康报告（每5年一次）；将慢性病防控工作与社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，建立协同工作机制并有效衔接。
市委宣传部：负责制定年度慢性病媒体宣传计划，引导公众形成健康生活方式；结合宣传日等活动，广泛开展慢性病综合防控工作宣传教育，组织媒体做好慢性病综合防控工作进展情况的宣传报道。融媒体中心定期播放慢性病防控知识和技能，做好国家级慢性病防控示范区建设工作进展情况的宣传报道。
市委文明办：将慢性病防控融入市文明办政策规章制度，积极倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。
市发改局：负责将慢性病防控工作列入经济社会发展规划，结合社区诊断结果提出符合实际的慢性病综合防控工作优先政策、目标、行动措施。
市工科信局：提供员工数＞50人的企业底数。
市教体局：负责制定学生健康教育教学计划，督促学校开设健康教育课、开展健康学校创建工作；实施青少年体育活动促进计划；建立学校控烟制度；督促学校完成学生健康体检工作；配合市场监管部门做好健康食堂创建工作；配合卫健部门完成儿童口腔疾病综合干预项目工作。负责组织开展多部门参与的集体性健身活动，组织开展机关、企事业单位开展健身竞赛；配合各街道办建立完善街道、机关企事业单位健身场所；为群众健身团体健康指导员提供培训；负责在全市的机关、企事业单位推广工间操健身制度，并做好工间操业务骨干的培训工作；公共体育场地、设施免费或低收费开放，有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费开放。
市公安局：负责提供人口相关数据信息；核对常住居民死亡名单，协助卫健部门做好死因监测工作。
市民政局：负责落实重大疾病临时救助政策，协助卫健部门做好居民死亡登记报告工作；与卫健局共同做好医养结合工作。
市财政局：负责将慢性病综合防控示范区建设工作经费纳入财政预算，确保专款专用，管理规范。
市交运局：积极开展慢性病防控的健康教育宣传活动，利用汽车客运站宣传栏、公共交通工具上的视频和广播媒体等开展慢性病防控知识宣传；负责公共交通工具、汽车客运站等公共场所的控烟工作，交通工具内粘贴禁烟标识。
市城管局：负责户外宣传教育宣传栏及健康教育一条街设置审批，为慢性病综合防控知识户外宣传活动提供支持。
市市场监管局：负责在食品生产企业推行“食品营养成分标签”，督促食品流通企业做好“食品营养成分标签”知识宣传力度；负责健康食堂和健康餐厅的创建工作，以及在全市药品销售单位设立健康自助检测点；做好食品消费环节的安全监管工作，普及食品安全知识；负责食品药品经营单位无烟公共场所的创建工作。
市医保局：负责落实基本医疗保险、城乡居民大病保险等相关政策，落实重大疾病医疗救助政策，提高对残疾人、低收入家庭等人群的医疗救助。
市爱卫办：负责拟定辖区内禁止烟草广告的政策文件，组织实施全市控烟工作，年内无烟医疗卫生计生机构、无烟学校、无烟政府办公楼覆盖率均达100%；营造党政机关、企事业单位办公楼、公共场所的无烟环境；示范区成人吸烟率低于20%。
市总工会：负责督促机关企事业单位落实每2年1次的职工健康体检制度，提供机关企事业单位年度体检数；鼓励全市机关企事业单位开展集体性体育健身活动，积极参加工间操健身活动；配合有关部门开展针对工会会员预防慢性病知识的宣传教育。
团市委：充分发挥基层团组织作用，积极组织青年志愿者开展慢性病综合防控工作宣传教育；配合相关部门做好全市创建国家级慢性病综合防控示范区工作。
市妇联：负责组织开展妇女群众健身活动；协助开展妇女预防慢性病相关知识的宣传教育。
市残联：落实对残疾人的相关保障和救助措施。
市科协：负责利用“科技下乡”、科普长廊等大力宣传慢性病防控知识和技能。
各街道办事处：负责制定健康生活方式行动传播计划，建立完善街道（社区）健身场所、健康教育活动室、健康教育宣传栏，组织健康讲座；配合相关部门开展全民健康生活方式行动，配合开展健康社区、健康食堂/餐厅、健康主题公园、健康步道等创建工作；做好本辖区内国家级慢性病综合防控工作的宣传发动和督促落实。
各级医疗卫生机构：落实科室和专职人员承担慢性病防控工作，加强人才队伍的能力提升；落实无烟医疗机构相关工作，二级及以上医疗机构能提供简短戒烟服务；广泛开展慢性病防控健康教育和健康促进，为全市国家级慢性病示范区建设工作提供技术支持；向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务；建立居民健康自助检测点，落实医疗机构首诊测血压制度；开展死因、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病的登记报告工作；开展中医药养生保健知识的宣传和中医适宜技术的推广；为城乡居民建立电子健康档案，及时发现高危人群，并纳入规范管理；落实慢性病防控相关项目工作。
各部门要认真履行共同职责和部门职责，保证创建工作有人抓、有措施、有落实、见成效。
（四）完善经费保障。
落实投入机制，每年将国家慢病示范区建设经费纳入市级财政预算全额安排保障,建立常态化长效化投入保障机制,确保有机构和人员落实各项工作部署。
（五）强化考核评价。
将国家慢性病示范区建设推进工作纳入安宁市“大赶考”加分项，每年对各相关部门及街道进行考核。
（六）广泛宣传动员。
利用各类媒体,运用多种宣传方式, 宣传国家慢性病示范区建设的重要意义,加强舆论引导、政策解 读和慢性病科普宣传。培育先进典型,发挥示范引领作用。营造全民知晓、全民支持、全民参与、共建共享的慢性病防控社会氛围。
慢病管理中心实施方案 15
一、工作目标
对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，控制率达60%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的`病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
慢病管理中心实施方案 16
为深入开展我区慢性病综合防控工作，加快建立适宜的患者自我管理模式，按照相关工作要求，20xx年我区将继续在全区范围内开展以高血压、糖尿病为主的慢性病患者自我管理活动，现制定本实施方案。
一、工作目标
建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进政府倡导、社区实施、医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压、糖尿病的工作模式，建立运作规范的“高血压、糖尿病等慢病患者自我管理小组”。
二、工作内容
1．各镇社区卫生服务中心（镇卫生院）根据辖区人口与患者数，按不同病种类别，组织慢性病患者成立相应数量的'“慢性病患者自我管理小组”，并按要求确保完成6次以上小组活动任务（见附件1）。
2．每个自我管理小组人员数量为10-15人，在参加活动的患者中设立正、副组长各1名，并配备1名专业指导医生。
3．患者自我管理小组要落实固定活动场所，面积在20——50平方米；活动场所应配置黑板、挂图、血压计、体重称、腰围尺、电视机、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等基本设施。
4．每个小组至少每月组织开展1次慢性病防治的基础知识和基本技能培训，拟定活动的内容与形式，有针对性地进行培训和学习。
5．每次小组活动要有活动计划、活动记录和活动小结，每次活动中要进行问卷调查，开展个人健康状况评价（见附件2、3）。
三、工作职责
1．区疾控中心：制定工作方案，组织和协调区级师资培训，负责对高血压、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的业务指导。
2．区级医院：建立自我管理小组长培训基地，制定年度工作计划；在专科病区开展患者自我管理活动，示范、引领全区患者自我管理工作开展。
3．社区卫生服务机构：各镇社区卫生服务中心要指派专人负责管理小组工作，指导各小组制定活动计划，对小组人员制定详细的个人健康档案，并根据小组要求和建议，提供有针对性地培训和指导服务。
4．居（村）委会：指派专人协助小组开展工作，负责招募志愿者和参加者，提供活动场所，负责联络与信息沟通。
5．管理小组组长：负责小组日常活动开展、组员管理；了解、汇总组员各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录和资料整理归档。
四、实施步骤
1．组建小组：居（村）委会发出公告和邀请信（见附件4），发动慢性病患者报名参加管理小组，各管理小组在小组人员中推荐正、副组长。
2．组织培训：各镇社区卫生服务对管理小组组长（每组2名）开展技术培训，培训内容为高血压、糖尿病患者自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。
3．开展活动：各小组开展自我管理活动，认真填写活动记录（附件5），及时收集、整理活动过程中的指导资料、影像资料及问卷调查、组员个人健康计划等相关的资料，并按要求上报区疾控中心。
五、工作要求
1．加强组织协调。慢性病患者自我管理活动是一项群众性的健康行动，对建立患者主动参与的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行为具有非常重要的意义。各单位要认真组织协调，充分调动患者参与的积极性，确保患者自我管理工作顺利开展。
2．定期开展交流。各镇社区卫生服务中心要实行月例会制度，定期组织小组负责人汇报、交流各管理小组工作开展情况，采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。
3．认真落实考核。区疾控中心按照区卫生局要求，结合基本公卫工作考核，以查看台账资料、实地观摩、现场走访等方式，综合日常采集信息，对各镇患者自我管理工作开展情况进行督查考核。考核以工作数量、质量和现场效果为重点，年终根据考核结果，对工作开展较好者进行适当奖励。
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