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卫生院慢病管理实施方案范文
为了确定工作或事情顺利开展，我们需要提前开始方案制定工作，方案是有很强可操作性的书面计划。制定方案需要注意哪些问题呢？以下是小编整理的卫生院慢病管理实施方案范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
卫生院慢病管理实施方案1
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治管理实施方案，具体如下。
一、工作目标
1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。
2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；
3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；
7、居民高血压防治知识知晓率达80%。
四、糖尿病工作目标
1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档
2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；
3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；
4、高危人群防治知识知晓率达90%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划建立健全慢病的'防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。
（一）利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。
２、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
４、开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、开展效果评估掌握工作力度
１、过程评估
结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。
２、效果评估
为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。
八、督导和考核
（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量控制等规章制度，要求上墙的制度必须上墙进行明示，不断加强自我检查。
（三）考核指标
１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
３、医务人员的培训及培训合格率；
４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
６、高血压、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和实施情况；
８、各种活动的记录和归档情况。
卫生院慢病管理实施方案2
为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔20xx〕70号）《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔20xx〕63号）《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔20xx〕41号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。
一、工作目标
（一）总目标
通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）阶段目标
1、建立慢性病防治网络。到20xx年底，各设区市、县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。
2、到20xx年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。
3、到20xx年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。
4、20xx年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
（三）考核指标及解释
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
二、工作内容和方法
（一）高血压、糖尿病管理对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
（二）服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。
（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。
（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案
按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。
3、随访管理
（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。
（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（20xx基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。
（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》执行。
（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查流程
高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》执行。
（三）质量控制
1、重视组织工作
省、市、县（市、区）疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科，明确职责，分级承担各自辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制，并进行年终考评。
2、统一质量控制方法
对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。
3、加强工作督导
各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承担辖区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。
（四）培训
1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，省级负责培训市级师资，市级师资负责培训县（市、区）及县以下医务人员，有条件的县（市、区）可在市级培训的基础上，开展社区卫生服务中心（站）乡、村相关医务人员培训。
2、培训方式采用集中授课。
3、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》等。
4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
5、培训对象。各市、区县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，市、县级临床专家组成员，社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
三、组织领导和职责
（一）各级卫生行政部门职责
省卫生厅负责全省慢性病防治工作的总体领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定全省基本公共卫生服务慢性病防治管理工作实施方案。
市、县（市、区）卫生局负责辖区内基本公共卫生服务高血压、糖尿病治疗管理工作的组织领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。
县（市、区）卫生局负责基本公共卫生服务项目的具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各项目单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。
各级卫生行政部门成立基本公共卫生服务慢性病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。
（二）各级疾病预防控制机构职责
1、省级疾病预防控制中心
（1）负责全省基本公共卫生服务慢性病防治项目的组织实施。
（2）负责组织开展一级培训，对二级和三级培训提供技术指导。
（3）开展现场督导，及时协调解决出现的问题。
（4）汇总、分析数据资料，编写和提交进展报告。
（5）制定全省数据分级管理要求，负责全省数据的保存与管理。
2、市级疾病预防控制中心
（1）设立慢性病防治所（科）。
（2）根据本辖区实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。
（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的'问题；参与省疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
（4）制定本辖区质控计划，定期组织质控检查；收集本辖区工作进展数据，审核数据质量，按时上报。
（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各县（市、区）。
（6）负责市级数据资料的保存和管理。
3、县（市、区）级疾病预防控制中心
（1）设立慢性病防治科。
（2）按要求参加省、市各项培训。根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。
（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省、市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
（4）按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。
（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各项目单位。
（6）负责本辖区数据资料的保存和管理。
（7）组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。
（三）城市社区卫生服务中心（站）农村乡镇卫生院、村卫生室职责
1、按要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。
2、按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。
4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。
5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况。
6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
四、工作督导
1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导覆盖率。省级每年督导检查各设区市及所属2个或2个以上县（市、区）；市级每年督导各县（市、区）及所属2个或2个以上的街道和乡镇；区县级每季度对所有的街道和乡镇督导一次。
3、督导内容。市、县（市、区）疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。
4、督导方法。
（1）远程督导省、市、区县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。
（2）现场督导省、市、区县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
五、绩效考核
各设区市、县（市、区）要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。
六、数据收集与资料报告
数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据，由县级疾病预防控制中心填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表1），上报市级疾病预防控制中心。市级疾病预防控制中心汇总填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表2）和市级慢性病管理绩效考核量化数据报表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前将上一季度的数据报表报送至省疾病预防控制中心慢性病防治所。
各市于每年12月10日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报省疾病预防控制中心慢性病防治所。
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