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医保管理实施方案范文（通用13篇）
为了确保事情或工作安全顺利进行，我们需要事先制定方案，方案是综合考量事情或问题相关的因素后所制定的书面计划。那么我们该怎么去写方案呢？以下是小编为大家整理的医保管理实施方案范文，仅供参考，欢迎大家阅读。
医保管理实施方案 1
为做好我市年城镇居民基本医疗保险工作，结合我市实际，制定本工作方案。
一、指导思想
城镇居民基本医疗保险制度是党和政府的一项重大惠民政策，是完善社会保障体系，保障人民基本医疗的重要举措，对促进我市经济持续发展，维护社会稳定有着重要而深远的意义。我市城镇居民基本医疗保险工作时间紧、任务重、要求高，各乡镇、各有关单位要认真负责，积极工作，切实把该项工作做细、做实、做好。
二、工作目标
扩大全市参保范围，将经核实确有困难参加城镇企业职工医疗保险的关闭破产企业退休人员、困难企业(含集体企业)职工，灵活就业人员和农民工纳入城镇居民基本医疗保险范围；加大解决非农业户籍、未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学校在校生（含职业、高中、中专、技校学生）、少年儿童及其他非从业城镇居民的看病就医问题。
三、工作步骤
（一）前期准备阶段
建立机构。成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组，召开有关会议，启动我市年城镇居民基本医疗保险工作。
摸底调查。上旬完成摸底调查及基础数据收集工作。重点是对参加城镇从业人员基本医疗保险有困难的关闭破产企业退休人员、困难企业职工、灵活就业人员、农民工和各校新生、低保、重度残疾等人员的数据收集。
制定方案。上旬前制定《城镇居民基本医疗保险工作方案》并经市政府批准后下发各相关部门。
（二）组织实施阶段
宣传发动。召开全市城镇居民基本医疗工作会议，具体部署城镇居民基本医疗保险工作。举办保险费征收培训，充分利用广播电视和领发政策宣传资料等多种方式宣传，全面启动我市城镇居民基本医疗工作。
登记缴费。由各乡镇政府、学校及居委会组织，与宣传发动工作同步，向办理新参保业务的居民和学生发放申请登记表，办理续保业务的居民和学生需比对系统数据，对符合参保条件的城镇居民或学生经核实后进行缴费登记，参保缴费信息及时录入征收系统，并将《城镇居民基本医疗保险缴费申报表》报送市地税社保费征管局；市地税社保费征管局认真核实申报材料后，及时将居民的参保金转入财政账户，并将最终确认的登记信息反馈给各乡镇政府、居委会及学校；最后由各乡镇、居委会及学校分别根据市地税社保费征管局确认的.缴费登记人员名单以户为单位向参保人发放《城镇居民基本医疗保险工作手册》（即医疗证）。各乡镇政府、居委会和市地税社保费征管局要及时开启计算机征缴系统，采取各乡镇政府、居委会、学校集中收缴的征缴办法开展居民缴费工作。
规范管理。市地税社保费征管局要认真核实居民参保人数、居民缴费等情况并及时报送市社会保险事业局，由市社会保险事业局审核汇总后报市财政局划拨市财政补助资金。市财政局要严格审核参保人数、及时拨付市财政补助资金同时申报省财政补助资金。市财政局、市审计局加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督和管理，制定基金预决算、财务会计和专项设审计等制度，每年定期检查和审计，对基金筹集和使用情况进行全程监管，促进基金管理规范化、制度化。
待遇支付。市城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室合理规划定点医疗服务机构，建立定点准入和退出机制，市卫生局、市财政局密切协调，加快社区卫生服务体系建设,逐步实行社会首诊制和双向转诊制，引导参保居民“小病和康复在社区、大病救治进医院”。市民政局、卫生局认真做好城市医疗救助和城镇居民基本医疗保险的衔接工作，确保参保居民获得优质、高效的医疗服务，不断扩大收益面和提高补偿水平。
（三）督查验收阶段
督导检查。至12月，各乡镇政府、居委会、市社保局、市地税社保费征管局实行周汇报制，各相关单位于每周五将有关工作情况以书面形式上报到市城镇居民医疗保险工作领导小组办公室，我市城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室每月组织人员对各部门工作进展情况进行一次检查，迎接省督导组的督查。
验收评估。年1月底，在自查的基础上，迎接上级部门对我市城镇居民基本医疗保险工作的验收评估。建立健全奖惩制度,设立奖励等级:一等奖、二等奖、三等奖。
四、工作职责
（一）市地税局、市人社局负责组织实施和管理工作。
（二）市地税社保费征管局负责对各乡镇政府、居委会和学校报送的参保居民人数、缴费情况进行核实，及时将居民的参保金转入财政账户。
（三）市卫生局负责加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务。
（四）市委宣传部和市广播电视台负责城镇居民参保的宣传工作。
（五）市物价局负责加强对定点医疗机构药品价格的监管。
（六）市财政局负责参保人员政府补助资金的筹资，并为城镇居民基本医疗保险工作提供必要的办公经费，严格管理城镇居民基本医疗保险基金。
（七）各乡镇政府、居委会、学校负责做好城镇居民基本医疗保险工作的组织协调，宣传发动、摸底调查等工作，动员本辖区居民积极参保，对居民身份进行甄别、核实；做好居民以户为单位申请登记及组织计算机录入、核发医疗证等工作，集中收缴居民参保金统一到市地税社保费征管局办理手续。
（八）市教育局负责牵头，以学校为单位做好学生参加城镇居民基本医疗保险的登记、缴费工作。
（九）市民政局、市残联负责界定和审核低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特殊群体，帮助做好特困群体个人支付的医疗费用补助工作。
（十）市公安局负责配合开展城镇居民状况的调查工作。
（十一）食品药品监督管理局负责加强对定点医疗机构的药品医疗机械质量的监管。
（十二）市审计局负责定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。
（十三）市社保局负责具体城镇居民基本医疗保险的有关资料审定、发放《城镇居民基本医疗保险工作手册》（即医疗证）、信息录入、医疗费用审核和支付等相关工作。
五、工作要求
（一）加强领导，认真组织。各乡镇政府、居委会，各部门要切实加强领导，将城镇居民基本医疗保险工作纳入工作目标，列入干部政绩考核内容，严格按照责任分工，精心组织，周密安排。稳步实施。
（二）精心准备，制定方案。各乡镇政府、居委会，各部门要按照市政府的统一部署，切实做好应参保人数摸底调查、资金测算、组织管理、资金安排、人员培训等前期准备工作，制定切实可行的工作方案。
（三）明确分工，各司其职。各部门要加强协调沟通，分工负责，相互协作，密切配合，形成合力，共同做好我市城镇居民基本医疗保险工作。
（四）明确责任，强化监督。各乡镇政府、居委会，各部门要高度重视，强化措施，明确责任，狠抓落实。各相关单位于每周五将有关工作情况以书面形式上报到市城镇居民医疗保险工作领导小组办公室；市城镇居民医疗保险工作领导小组办公室每月组织各部门及时对工作进展情况进行一次检查，及时发现问题，采取有效措施，限期整改。
医保管理实施方案 2
为切实做好我镇20xx年新型农村合作医疗农村居民个人筹资工作，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》及市20xx年新型农村合作医疗农村居民个人筹资工作方案要求，结合我镇实际，制定本方案。
一、筹资原则
政府组织、个人自愿、整户参加。
二、筹资主体
各村（居）委员会。
三、筹资目标
以村（居）为单位，确保参合率100%。
四、筹资对象、标准及截止时间
筹资对象为参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险范围以外的农村在籍居民。20xx年人均筹资标准为420元，其中省市财政人均补助330元，个人缴费为90元。个人缴费具体标准为：
1、连续参合对象：20xx年参加，20xx年继续参加的，以户为单位，每人缴费90元。
2、新参合对象：20xx年未参加，20xx年新参加的（新生儿、非籍婚进人员、退伍士兵和刑满释放人员除外），每人缴费160元（必须补缴20xx年70元）。
3、医疗救助对象：孤儿、农村五保对象、农村居民最低生活保障对象、麻疹病康复区休养人员、享受民政部门定期抚恤补助的在乡重点优抚对象（不含一至六级残疾军人）等符合规定的医疗救助对象免缴个人费用，由市城乡居民大病医疗救助资金支付。
缴费截止日期为20xx年12月31日。
五、实施步骤
（一）宣传发动和人员登记阶段（11月8—15日）
1、会议动员。召开全镇新型农村合作医疗工作会议，下达20xx年筹资任务，部署相关工作。
2、集中宣传。由卫生院负责将市合管办印发的《新型农村合作医疗缴费参保告知书》宣传单分发到各村（居），村（居）要通过广播、张贴标语、悬挂横幅等形式，向农民宣传参加新农合的`重要性，动员农民群众踊跃参加。
3、人员登记。由卫生院将20xx年参合人员花名册按村打印后交各村（居），由各村（居）负责核对，凡是参合人员已经死亡或参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的，各村（居）应在参合人员花名册中注明；凡应参加20xx年新农合，但自愿不参加的，也要在花名册中注明，并填写登记表，经办人和村负责人签字，并加盖村委会公章，各村（居）核对后的参合人员名册和登记表统一交卫生院，由卫生院负责汇总各村参合人员名册，得出我镇20xx年应参合人员名单，再以户为单位，按村汇总，打印成册，下发到各村。
（二）组织实施阶段（11月16日—12月10日）
村组干部及相关工作人员，进村入户按照参合人员名册统一收取费用，现场开票收款，票据（由市财政统一提供）上注明参加人员名单，并在参合人员名册上注明缴费数额。对20xx年参加、20xx年不愿继续参加的人员，当事人或经办人要在登记表上签字，各村（居）收取的农民个人资金要及时缴存到财政所专用账户，财政所要及时核销票据，做到人、钱、票、册相一致，并及时将资金划拨到市财政局专户。
（三）信息汇总阶段（12月11日—31日）
1、参合人员审核。镇成立审核小组，由分管负责人，科教文卫体、财政所、民政科、卫生院负责人及新农合协管员等组成，于12月15日前完成参合人数、名单和收取费用核对工作。凡以村为单位核对好的参合人员名单，由村委会主要负责人签字、盖章，加以确认。
2、参合人员信息录入。凡以村为单位核对好的参合人员名单由卫生院存档，卫生院于12月20日前完成人员信息录入工作。
3、参合人员信息汇总。财政所、卫生院在12月28日前按市合管办要求及时做好核对工作。
六、工作要求
1、加强领导，明确责任。新农合是一项重大民生工程，筹资工作是保障新农合制度运行的基础，今年农民个人缴费比上年有所提高。为了加强该项工作的领导，镇成立了镇长为组长，相关部门参加的领导小组，财政所提供好相关票据、民政科及时将免缴人员名单提供给各村（居）、卫生院及时做好信息的衔接工作。各村要高度重视，加强领导，层层抓落实，主要负责人作为筹资工作第一责任人，要亲自过问、亲自抓。
2、严明政策，强化督查。各村要严格执行政策，参合人员必须以户为单位参加，应参未参人员，各村必须提供有效证明，不能提供以上证明的，作为20xx年未完成人数。
3、严格考核，奖罚分明。镇将以各村20xx年实际参合人数为基数，列入中心工作考核。完成的得基本分，不完成的按比例计分。同时组织开展专项督查，对工作不力、农民个人参合费用收缴不及时的村进行通报，确保20xx年全市新型农村合作医疗筹资工作顺利完成。
医保管理实施方案 3
为全面完成省、市定惠民实事，促进经济社会协调发展，构建和谐社会，抓好个人参合筹资是关键，经镇党委、政府研究决定，制定如下实施方案：
一、成立20xx年镇新型农村医疗保险工作领导小组：
指导员：
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设办公室，由任办公室主任，办公室成员。
二、提高认识，确保新农合各项工作任务圆满完成
1、吃透政策、明确任务
“十二五”期间新农合政府补助标准将进一步提高，新农合补助标准不断提高，农民个人缴费标准也会随着上调，一是要明确工作任务，20xx年新农合筹资工作总体目标任务为：“确保12月30日前全镇参合率达95%以上“。二是明确参合对象。凡在我镇户籍管理部门登记的农业人口都属于参合对象，参合对象必须以户为单位全户参合，这里的户指的是公安户籍上的所有人口；农村五保户、煤炭行业矽肺病人个人缴费是由民政办统一代缴。三是明确农民缴费标准。20xx年我市新农合个人缴费标准为60元/人。
2、加大宣传、务求实效
一是要注重内容的针对性。今年要针对农民个人缴纳标准提高这一主要变化，在政策解释上下功夫，要向农民讲清楚为什么今年个人交款要提高到60元。
二是要注重形式的多样性。要在补偿比例逐年提高、政策不断优化调整上下功夫，把新农合政策宣讲到位。从今年9月1日起，农村参合孕产妇分娩基本费用全免、明年重大疾病救助标准将进一步加大等。要以身边已受益的事例大力宣传参加新农合的好处和实惠，营造良好的社会氛围，增强农民互助共济和共同抵御疾病风险的意识。要重点关注外出务工农户参合情况，做到不留死角。
三是要注重方法的`实用性。要深入群众，深入基层，采取进村入户的方式，做到“村不漏户、户不漏人”。农村工作，要有春风化雨般的态度，更要有锲而不舍的精神，要耐得住性子，放得下架子，深入到田间地头、农户家中。
3、严肃纪律、规范程序
要重点加强参合信息质量管理，确保参合人员姓名、年龄、性别、身份证号码、身份属性、家庭住址等参合信息的完整性和准确性，以适应新农合医疗费用即时结算报销工作全面开展的需要。
第一，要严格参合信息采集登记。各村在收缴个人筹资基金时要以户为单位开具专门票据，并在票据上准确登记户主、参合人员姓名及所在村组，同时参照参合人员户籍资料，严格核实参合成员汇总花名册上参合人员的姓名、年龄、性别、身份证号码、身份属性、家庭住址等的参合信息是否完整和准确，并在“是否参合”栏中填写“参合”或“未参”；对新参合人员，要在新参合成员登记花名册上，准确登记好参合人员的各项参合信息。由民政办统一缴费的农村五保户、煤炭行业矽肺病人不再需要登记造册，统一以民政部门产矽肺办提供的名单资料为准。
第二，严格参合信息录入。12月31日前，各村要将花名册按组装订，必须在上级规定时间内交参合农民信息资料录入计算机，录入某村参合人员信息时，该村必须委派村干部到场进行人数和参合信息核实，并签字认可。相关参合信息录好提交后，不得变更、增加。以后哪个村再出现因漏登、错登、或个人信息错误而影响到农民补偿的，一律追究到相关人员，自行负责解决。
第三，严格票据管理。第四，严格基金安全。各村收个人基金一定要在规定时间内入库。严禁任何单位或个人挤占、挪用、截留，同进确保入库现金与票据金额、登记表人数三者相符。
客观上讲，今年筹资工作任务重、要求高、难度大，但这项工作涉及千家万户，事关全镇农民，各村委会作为筹资工作的主体，一定要进一步提高思想认识，认清形势，切实增强做好新农合工作的决心和信心，把筹资工作作为当前一项重大而紧迫的工作任务，做到早动员、早安排工作、早落实。各村要进一步加大考核力度，重点实行月报告制度，银行交款回单要及时上缴，便于通报筹资进展情况。筹资结束后，对工作不负责，不能按时完成任务的村予以通报批评，并在年底考核时予以扣分。
医保管理实施方案 4
根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：
一、检查目的
通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的.机制，更好地维护基金安全。
二、检查内容
（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。
（二）20xx年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔20xx〕324号）的情况。
（三）20xx年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。
必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。
三、检查方式和步骤
主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：
（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。
（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。
（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。
（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）(其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家)和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。
（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。
四、工作要求
（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。
（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检查重点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。
（三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医保经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金，对套取、骗取医保基金的行为，要依法作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（四）认真总结经验。通过这次检查，要掌握医保基金管理使用中的风险点，理清检查思路，把握检查要点，熟悉检查路径，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医保基金管理使用风险。
医保管理实施方案 5
为充分发挥医保基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保障医保基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行，加强医疗保险基金支出真实、合理运行，现制订如下稽核方案。
一、稽核必要性
随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验检査等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”甚至医患合谋骗取医保基金现象时有发生。
面对定点医药机构不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保稽核是监管的主要手段，日益加重的基金支付压力和规范管理呼唤强有力的监管，加强稽核是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。
二、医保稽核原则
1、依法合理
依据相关法律、规章及医保规范性文件，遵循工作规程。
2、客观公正
以事实为依据，公平公正对待稽核对象，正确履行职责。
3、廉洁高效
遵守稽核纪律，优化工作流程，提高工作质量与效率。
三、稽核内容、措施、方式
（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面
1、定点医疗机构、定点零售药店在就医（购药）管理、支付范围、支付标准费用结算情况。
2、定点医疗机构、定点零售药店履行《服务协议》的情况。
3、参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。
4、相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。
（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型
1、日常辞核：按照稽核计划定期对稽核对象进行稽核。
2、专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出间题进行稽核。
3、举报稽核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。
稽核工作应做到事前、事中、事后全过程稽核。
（三）稽核方式
1、实地稽核：到定点医疗机构，定点零售药店或其他相关场所进行稽核。
2、书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核
3、网络稽核：利用医疗保险信息系统产生的诊疗结算数据进行稽核。
4、约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。
5、第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。
四、稽核实施
1、采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，通过查阅和调取材料、现场询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。
2、采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽核
3、采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。
4、采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合实地稽核方式进行稽核。
5、采用约谈方式对定点医疗机构，定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。
五、调查取证
1、在査核资料时，对有关发现子以记录和说明，填写《社会保险稽核工作记录表》
2、在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等），应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数（份数）等内容，经稽核对象核对后签字或盖章确认。
3、对需要作为留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和时间，并由稽核对象签字或盖章确认。拒不签字或盖章的，由稽核人员注明情况。对需留作证据的`现场情况，应进行照相、录音或录像
4、在调查询问时，制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。
5、实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于x人，并向稽核对象出示有效证件。
六、结果告知与异议处理
1、稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核结论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对象拒不签收的，采取留置送达。
2、稽核机构对稽核对象提出有异议的书面意见，要进行核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。
3、相关主管部门可独立确认异议问题的，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。
七、结果处理与应用
稽核机构对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的，按有关行政复议政诉讼的规定执行；对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投诉人。
稽核机构督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展；同时将稽核情况报告给上级主管行政部门，作为完善政策的参考。
稽核结果纳入定点医疗机构、定点零售药店年度考核和参保人员的诚信管理。
八、稽核材料整理归档
按照稽核业务流程，在规定期限内及时办结，整理好各类卷宗和台账，及时整理装订，移交归档，做出稽核总结，改进和完善稽核工作。
医保管理实施方案 6
xx区医保基金使用问题自查自纠专项行动实施方案为进一步提升医疗保障基金使用效能，加强定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构自律建设，发挥其自我规范、自我约束作用，切实保障医疗保障基金安全，按照省医保局有关工作部署，根据《关于印发〈全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案〉的通知》（济医保字〔20xx〕21号）要求，经研究决定，在全区范围内开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，现制定专项行动方案如下：
一、目标任务
深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及中央全面深化改革委员会第十二次会议、十九届中央纪委四次全会精神，按照全国医疗保障工作会议和全省“重点工作攻坚年”动员大会部署要求，通过组织定点医药机构、医保经办机构、第三方承办机构（以下简称三类机构）开展医保基金使用问题自查自纠专项行动，规范三类机构的医疗行为、经办服务行为和履约行为，切实维护医疗保障基金安全。
二、自查内容
自查自纠专项行动由区医保局组织辖区内三类机构分别进行。
（一）定点医药机构。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保服务协议、疫情防控期间医保基金合法合规合理使用等情况进行自查。具体包括：挂床住院、串换项目、重复收费、多计虚计费用、超标准收费、超诊疗范围收费、医用耗材超比例加价、进销存数量不符、医嘱与收费明细不相符、超适应症范围用药、超总额支出销账、拖欠药耗货款等。定点零售药店具体包括：聚敛盗刷医保卡、串换药品、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等。
（二）医保经办机构。组织医保经办机构对医保基金内控管理、结算系统参数设置、总额控制指标确定、医疗费用结算、智能监控审核、基金稽查审核等工作执行情况进行自查。涉及与相关部门经办业务、基金账务和信息系统移交等职责界限的，要通过开展内部审计，摸清工作底数，列明移交清单，明确责任边界。
（三）第三方承办机构。组织第三方承办机构依照医保承办合同，对提供的医保承办服务进行全面自查。一是承办大病保险等业务的商业保险公司，主要对医药费用审核、支付结算、资金安全、信息系统建设、服务效率等情况进行自查。二是承办智能监控、信用评价等系统建设业务的信息技术公司，主要对硬件配置、系统搭建、规则完善、运营维护、开发进度等进行自查。三是承办大病保险等考核评价的会计师事务所等机构，主要对人员配备、业务能力、保密安全及考核评价的.科学性、准确性、合理性等情况进行自查。
三、自查方式
自查自纠专项行动按照全面排查、数据筛查、重点检查三种方式进行。三类机构对自查发现的问题要剖析原因，提出整改措施，该建章立制的要建章立制；
该进行内部教育培训的要教育培训；
该退回医保基金的要退回医保基金。
（一）全面排查。三类机构要分别对照自查内容，对本机构医疗行为、经办服务行为和履约行为进行全面梳理，逐一排查，发现一处，整改一处，不留死角。
（二）数据筛查。利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发现疑点问题，提高自查工作精准性。
（三）重点自查。按照机构各自工作实际，重点对日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。定点医疗机构重点对医药服务价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况进行自查；
医保经办机构重点对账务制度、医保待遇、费用结算等落实情况进行自查，第三方承办机构重点对系统规则精准性、医保费用合规性、运营管理程序和财务管理规范性以及销售管理合法性等进行自查。
四、实施步骤
自查自纠专项行动自20xx年4月17日开始至6月30日结束，具体分为三个阶段：
（一）部署阶段(4月17日至25日)。区医保局制订自查自纠方案，明确自查自纠目标任务、自查内容、自查方式、时间安排、实施步骤和工作要求。发动统筹地区内三类机构开展自查自纠。
（二）实施阶段(4月26日至6月20日)。组织三类机构按照全市工作方案和xx区实施方案，迅速开展自查自纠。定点医药机构于5月15日前将阶段性报告报至区医保局医疗稽查科。进行对重视程度不高、推进力度不够、自查效果欠佳的机构，要采取约谈、通报等方式，督促其迅速整改.对拒绝、敷衍以及效果不明显的，自查自纠专项行动结束后，要作为重点检查对象。
（三）总结阶段(6月21日至6月26日)。6月23日前三类机构对自查自纠开展情况（包括自查出来的问题、退回的医保基金情况、整改的措施等）进行总结，定点医药机构报至区医保局医疗稽查科，医保经办机构和第三方承办机构报至区医保局办公室。6月26日前区医保局办公室汇总xx区自查自纠工作情况，并报市医保局。
五、工作要求
（一）加强组织领导。此次自查自纠专项行动是树立医保局权威，维护医保基金安全，提高医保基金使用效能的一项重要工作安排。区医保局成立自查自纠工作推进专班（附件1）。推进专班要对有关机构自查自纠方案制定、活动步骤、推进进度、工作成果等进行督导，适时解决工作中的问题，切实提高自查自纠工作效果。
（二）鼓励自查整改。对主动发现问题、及时整改、退（追）回资金、尚未造成重大损失的机构，可以从轻、减轻或免予处罚。自查后经组织抽查检查，仍存在重大违法违规违约行为的，要依法依规依约从重处理。
（三）强化能力培训。区医保局要对三类机构开展医疗保障基金监管政策法规、服务协议和服务合同等业务培训，提高相关机构自查自纠能力和水平，引导其有针对性地对重点方面和重点行为进行自查，切实规范自身医疗服务行为。培训活动要严格疫情防控措施。
（四）总结经验做法。区医保局要及时总结自查自纠工作中的好经验、好做法，梳理工作中存在的问题，并提出意见建议，及时报市局。
附件1 xx区医保基金使用问题自查自纠工作推进专班组长：xx区医保局党组书记、局长副组长：xx区医保局党组成员、副局长xx区医保局党组成员、副局长成员：xx基金财务科科长xx统计信息科科长xx基金征缴科科长xx职工医疗保险科科长xx居民医疗保险科科长xx医疗稽查科科长xx医药服务监督科科长
医保管理实施方案 7
一、前言
卫生院是基层医疗服务机构的重要组成部分，承担着农村居民基本医疗保险和城乡居民基本医保的实施、基本公共卫生服务、预防保健等多项工作。为了更好地管理和保障医疗保险的实施工作，本文详细阐述了卫生院医疗保险管理工作的实施方案。
二、保障医保工作的合法性
卫生院应在明确政策法规的.基础上，保障医保工作的合法性，严格遵守医保规定，加强对职工和居民基本医疗保险的管理，并积极落实医保政策。
1.切实加强对医保政策的宣传和教育，提高职工和居民的医保意识和知识。
2.完善医保制度，规范操作程序，提高卫生院医保管理水平。
3.建立医疗保险信用档案，强化保险违规行为的惩罚力度，切实保障医保资金的安全合法。
三、优化医保服务流程
卫生院应优化医保服务流程，加强对医保患者的服务，全力满足患者的个性化需求。
1.规范医保就诊服务流程，提高医保患者的满意度。
2.加强医保诊疗信息记录，便于患者及时查询和管理自己的医保资料。
3.建立医疗保险信息系统，实现医疗信息一站式服务。
四、加强医保资金管理
卫生院应加强医保资金管理，做好医保资金使用和流转工作，规范账务结算流程，切实保障医疗保险资金的合理使用。
医保管理实施方案 8
为了提高卫生院医疗保险管理工作水平，必须制定出可行的实施方案。我院针对当前医疗保险管理工作中存在的问题，制定了以下实施方案：
一、建立健全医疗保险制度
卫生院应根据国家政策制定自己的医疗保险制度，并及时公布给员工，保证医疗保险制度规范合理。医疗保险制度应包括员工医疗保险、医疗补助、医疗退休金等三项保障措施，保证员工在卫生院工作期间及退休后可以享受到全面的医疗保障。
二、完善医疗保险管理制度
卫生院应根据医院实际情况，全面清理医疗保险管理制度，建立完善的管理制度，并抽调专人负责医保管理。医疗保险管理制度应包括管理流程、处理流程、事后审核等环节，保证整个管理流程的无纰漏。
三、开展医保宣传活动
卫生院应定期开展医保宣传活动，增强员工对医保政策的认知，普及各类医疗保险知识，提高员工的医保使用率，通过宣传政策，引导员工重视自己的医保权益。
四、注重监督和检查
卫生院的管理人员和医保代表应定期开展审计工作，对医保管理制度的执行情况进行监督和检查。并及时将检查结果向员工公示，从而保证医疗保险管理制度的落实效果。
综上所述，卫生院医疗保险管理工作实施方案包括建立健全医疗保险制度、完善医疗保险管理制度、开展医保宣传活动以及注重监督和检查。通过这些措施，卫生院医保管理工作将更具科学性，高效性和规范性。
五、加强员工医保意识教育
卫生院需要加强对员工医疗保障意识培训，将员工与医疗保险利益紧密联系，并且积极付诸行动。例如，在员工合同中明确相关医疗保险及医保资金规定条款，让员工直观感受到医保真实用途，增强医保意识，杜绝虚构等问题的出现。
六、鼓励医保消费减少不必要的费用
为了避免不必要的医疗消费支出，卫生院应该设立医保消费控制机制，鼓励员工合理利用医保资源，降低医疗成本。例如，卫生院可以引导员工选择先需基层医疗机构就诊，避免直接前往三级医院等高耗医院就诊，选用治疗费用较低，保证医疗效果满意的办法进行治疗。同时，可以通过消费额度控制，规范医保资金使用，从而调动员工减少不必要的费用消费的信心和主动性和积极性。
七、落实国家医保政策
卫生院应该在贯彻国家医保政策方面，尽力做到最严格、最细致，确保国家医保政策的顺利实施。针对国家医保政策每一条精神，做出详细的制定办法，明确任务目标，使实施更加精准有序，紧密迎合生命安全最基本的保障需求，从而保证员工在卫生院工作期间得到全面的医疗保障。
八、加强医保资金管理
卫生院应该严格遵守国家医保资金管理规范，确保公司内部医保资金监管更加严厉。加强医疗保险资金的安全使用和管理，防止腐败和滥用，加强审计和监督工作，依法依规管理和使用医疗保险资金，从而确保医保资金在卫生院保障员工身体健康和员工利益方面发挥最大效益。
总之，卫生院应该在医疗保险管理方面中加强全方位环节管理，强化医保宣传教育，落实国家医疗保险政策，规范医保费用支出，确保医保资金的科学使用，以及针对卫生院医疗保险管理方案的实施情况，建立监督评估系统，不断地完善和调整方案，从而确保卫生院医疗保险管理工作实施的卓有成效和科学性质。随着社会经济的发展和人民生活水平的.提高，医疗保障已成为社会保障的重要组成部分。卫生院是保障员工身体健康，提高工作效率的一个重要机构，如何加强医保管理和保障员工的医保福利已成为卫生院管理的重要课题。
首先，卫生院应该制定完善的医保管理机制，包括建立医保专业人员队伍，规范医保操作流程，加强医保数据管理与信息共享，确保医保管理工作的高效性和安全性。
其次，卫生院需加强医保宣传教育，提高员工医疗保障意识。具体措施包括开展医保知识讲座，制度宣传手册，对员工进行医保政策解读等，让员工直观感受到医保利益和用途，积极参与医保使用。
此外，卫生院应落实国家医保政策，规范医保资金使用，降低医保消费成本。同时，加强医保资金管理，确保医保资金的科学使用和监管，并建立监督评估系统，定期检查医保管理方案的实施情况，不断完善。
综上所述，卫生院应采取全方位、系统化的管理措施，提高员工医保保障水平，使员工得到更好的医保福利，保障员工身体健康，从而提高工作效率。这既是卫生院管理的重要组成部分，也是企业责任与担当的具体体现。
医保管理实施方案 9
一、立足实际，高标准、高质量做好档案管理的基础工作
（一）健全网络，集中管理，强化档案工作管理体制
近几年，随着医疗保险工作的进一步完善，在实际工作中，越来越强调工作质量和工作内容，实实在在，看的见，摸的着，因而，表现在档案工作中，涉及的工作面越来越宽，工作内容越来越多。为打牢档案工作基础，我们把建立较科学的档案管理工作体制和管理网络作为首要的问题来抓。
一是加强对档案工作的领导。局领导把档案工作列为议事日程，多次组织职工学习有关档案工作的法律、法规，统一思想认识，提高对档案工作重要性和必要性的认识。
二是建立健全档案工作网络。建立了由专人负责的档案管理工作小组，使档案工作做到横向有人抓，纵向责任明，进一步保障了档案工作各项任务的完成。
三是配齐工作力量。为了适应新形势下档案综合管理工作的需要，我们配备了责任心强，好学上进，学历较高的同志负责档案工作。
四是实行统一管理。将保档案工作列入岗位目标责任制考核内容，通过种门类和载体形式的档案及有关资料进行统一管理，进一步加大了对档案工作的管理力度。
五是强化业务基础。多次组织干部学习《档案法》、《档案法实施办法》，在日常工作中，要求收集、整理档案资料按文书立卷要求，统一标准。
（二）结合实际、创造条件建设档案工作基础设施
档案基础设施建设是做好档案管理工作的前提条件，对这项工作十分重视，在实际工作中，努力做到硬件和软件同步发展。几年来，在办公用房和经费紧张的情况下，设置了专用档案室，购置了计算机、复印机、文件柜等设施，另外，还增添了档案袋具、使卷盒、卷皮的尺寸、规格、材料和质量等达到档案行政管理部门的规定要求。良好的档案基础设施，为档案信息开发利用提供了保证，为档案工作的安全管理，健康发展创造了有利的条件。
（三）认真做好档案接收和归档工作，把住质量关口
我们在业务建设这个中心环节上，投入精力大，下的功夫多。以前，由于受条件、人员、房屋等限制，档案工作发展缓慢，有些档案排列混乱，内容杂乱无序，文件归档不够齐全、完整，质量保证不了，影响了档案的有效利用和开发使用。现在，医保局十分重视档案工作，下大力抓各职能部门的基础业务建设，每半年坚持对各部门档案工作进行一次检查。在局领导的关心和关怀下，工作人员的共同努力下，医保局档案工作日臻完善，走上制度化、科学化管理的轨道。目前，医保局已实行了档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管。一是严格按照规定分门别类对各种档案进行排列、编序，做到不同类别的档案不同橱，不同年代的档案不同卷。二是正确、规范地编撰案卷目录，书写卷内目录，建立全目录索引。三是做到所有归档材料去掉易锈蚀金属物，装订整齐、牢固、不压字、不漏页。
二、源于医保、服务医保，确保适应未来工作的需要
医保档案的`利用是形成档案的终极目的。根据档案自然形成规率，基本医疗保险档案是按照基本的体系整理和存放的，而档案的利用是具有特定性、多方面性和直接性要求的，这就需要有科学的利用途径和方式，为此，我们利用清晰快捷的自动化档案检索办法，实现了档案的利用价值。在医疗保险数据精算、科学论证、政策调整方面，医保档案的规范化管理起到了不可或缺的作用。如我们通过对征缴档案和费用报销档案进行分析，提出了灵活的扩面征缴和降低职工负担率的有关建议。特别是微观上在医疗保险按项目付费、治疗费分解以及宏观上在统计数据、计划下达上的纠正偏差、医保决策的动态调整等方面，基础医疗保险档案的潜在作用得到了充分的发挥。
随着社会的不断发展，社会信息通过互联网实现共享。医疗保险关乎广大参保职工的切身利益，必将引起社会的极大关注，医疗保险档案将成为社会中的焦点。为了适应未来工作的需要，我们将在实现档案管理“四化”上下功夫。
一是制度化。进一步完善《医疗保险档案管理制度》、《医疗保险档案管理制度实施细则》等档案管理规章制度，为档案管理提供制度保障。
二是规范化。按照省局有关文件精神要求，进一步巩固和完善《医疗保险档案管理操作规范》，实现档案管理规范化。
三是信息化。将进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、住院报销、特病门诊、定点管理等档案进行数字化，提高档案管理水平。
医保管理实施方案 10
为保障草原音乐节期间医疗卫生安全，有效预防和控制各类突发公共卫生事件的发生，结合音乐节期间工作需要，制定本方案。
一、指导思想
提高卫生系统应对各类突发公共卫生事件的应急处置能力，防止活动期间各类传染病暴发流行,能够及时、迅速、有效的采取应急处理措施，做好卫生应急处置工作，最大限度地减少人员伤害，维护节会期间社会稳定。
二、基本原则
遵照“统一领导、分级负责；反应及时、措施果断；部门协作、共同应对；平战结合、常备不懈”的工作原则。旨在加强活动期间突发公共卫生事件的应急处置能力，迅速控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障与会人员健康与生命安全。
三、主要工作措施
（一）加强组织领导
在草原音乐节指挥部的统一领导下，成立医疗卫生保障工作领导小组。负责统一组织、指挥、协调卫生安全保障工作，安排部署活动期间的`公共场所卫生监督、疫情处置和医疗救治工作，督促有关单位落实各项卫生措施，调查处理突发公共卫生事件。
（二）实行包保责任制
明确具体工作职责、责任单位、责任人，以及整个活动开展情况，确保工作取得实效。
（三）实行责任追究制
各医疗卫生单位主要领导、分管领导、相关工作人员，是活动期间医疗卫生保障工作的责任人。对工作不落实，措施不到位，影响活动正常进行的，将依据有关规定追究责任人的责任。
医保管理实施方案 11
为深入贯彻落实省委省政府决战决胜脱贫攻坚、解决农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）基本医疗有保障问题的部署要求，切实做好省脱贫攻坚巡视反馈问题整改，结合我市实际，制定本方案。
一、工作目标
全市医保定点村卫生室（以下简称村卫生室）全部开展医保业务，患者到村卫生室就医时能够及时享受相应的医保待遇，参保群众特别是贫困人口医疗保障的获得感、幸福感进一步提高。
二、工作任务
（一）完善基础条件，确保医保业务能开展继续采取村卫生室直联至全省医保结报平台开展医保业务的方式，地方不得另建系统，增设不必要的业务环节。为新纳入定点的村卫生室及时分配医保账号并激活。对全市所有定点村卫生室医保报销系统终端运行使用情况进行重新确认，统一在村卫生室计算机屏幕边框和诊室醒目位置粘贴“医保报销账号已激活”标志。村医开展家庭往诊时，可通过智能手机等移动设备登录医保结报平台开展业务）。建立村医记账报销机制，作为网络不通或设备无法正常使用时的一种应急结报方式。
（二）提升能力水平，确保医保业务会开展采取“县管乡、乡包村”的办法，以“医保扶贫政策”和“医保结报系统应用”为重点，在全市集中开展一次村卫生室网络结报能力现场评估和村医“扫盲”培训。采取张贴网络结报流程挂图、挂载系统操作流程视频、印发网络结报操作手册、分级建立应用指导群等多种方式，强化医保系统应用指导。通过定点协议委托乡镇卫生院定期开展村医培训，建立与村医管理体制相适应的基层医保常规培训机制。
（三）完善相关政策，确保医保业务愿开展参保患者在乡镇卫生院、村卫生室就诊时，能够享受医保门诊统筹相应待遇，报销额度在乡村两级定点医疗机构通用，并取消贫困人口报销时的起付线。落实签约服务费医保基金分担政策，将家庭医生签约服务费中医保支付的部分列入基金支出预算，并对贫困人口签约服务费医保基金实现提前预付（市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康局督促指导）。设立乡村定点机构医保扶贫周转金。对贫困人口较多，特别是因病致贫返贫人员较为集中的乡镇、村屯，可根据定点乡村医疗机构实际，以乡镇卫生院为主体提出医保周转金使用申请，由医保经办机构予以安排并督促乡镇卫生院拨付至村卫生室。严格执行医保基金结算制度，确保乡村两级定点医疗机构医保费用月清月结，按时拨付到位。
（四）做好日常监管，确保医保业务依规开展将乡村两级定点医疗机构有效纳入医保管理范围，进一步完善定点协议管理文本，健全医保支付方式。将村卫生室提供医保服务作为重要指标纳入协议文本，加强考核。制定家庭医生签约服务医保付费考核标准和门诊保障基金付费考核办法。将村卫生室服务情况和医保对乡镇卫生院结算一般诊疗费、家庭医生签约服务医保付费考核挂钩。建立数据智能审核机制。对基层定点医疗机构上传的每笔就医明细数据进行即时审核。对疑似数据，按照管理权限依法依规处理。将基层定点医疗机构网络结报工作作为“20__年医疗保障能力提升补助资金”重点支持项目，建立村卫生室网络结报数据监测和通报制度，强化绩效管理，考核结果与下年度能力提升补助资金安排挂钩。督促各部门落实投入责任，确保村卫生室运转经费及各项补偿经费落实到村卫生室村医，对财政补助资金全面实施绩效管理，将各地落实村卫生室村医补偿经费考核结果与下年度补助资金分配挂钩，强化绩效考核约束机制（市财政局会同市卫生健康局、市医疗保障局督促指导）。
三、工作安排
（一）3月底前，对尚未上传20__年医保报销数据的村卫生室，医疗保险经办中心负责督促上报数据并及时结算；加强和改进基层医疗机构医保网络结报工作；完善基层医疗机构医保协议管理和结算考核办法。
（二）4月底前，对村卫生室医保账号开通激活进行再核实再确认；对村卫生室网络覆盖和信号稳定情况、各项补偿资金落实情况进行调研摸排；对村医开展一轮医保业务“扫盲式”培训。
（三）5月底前，工作方案明确的其他工作任务均得到落实，形成长效机制并长期巩固。
四、有关要求
（一）加强组织领导。参保患者到村卫生室既能看病又能报销，是检验我市脱贫攻坚成色的重要标准，是决战决胜脱贫攻坚的'关键指标。局党组要结合国家脱贫攻坚巡视反馈问题整改，切实履行主体责任，组织地方相关部门按分工逐项落实各项工作任务，逐村排查“盲区死角”，不落一室、不漏一项，将村卫生室医保业务开展与标准化建设、村医队伍建设统筹抓，全面提升村卫生室开展各项业务的能力和意愿，确保脱贫攻坚质量和成色。
（二）强化督导检查。局党组要将村卫生室开展医保业务作为脱贫攻坚调研指导和督战的重点，重点对村医“能不能、会不会、愿不愿”开展医保业务，医保政策落实走不走样，参保患者享没享受相应医保待遇，村医各项应得资金是否及时足额到位等情况进行督导检查，发现问题要及时研究解决并督促整改到位。对乡镇卫生院挪用克扣、“以物代补”村医应得各项资金经费，疏于管理所辖村卫生室，严重违反医保协议约定的，以及村卫生室拒不开展医保业务、推诿参保患者、欺诈骗取医保基金的，要公开曝光，依法依规严肃处理。
（三）营造良好氛围。局党组要高度重视医保领域脱贫攻坚宣传工作，营造良好的宣传氛围。驻村第一书记、村干部要认真学习领会医保扶贫政策，特别是村卫生室医保报销政策，采取通俗易懂、接地气的宣传方式，把政策向群众讲明白，引导群众“小病不出村”，主动到村卫生室就诊报销，切实享受到惠民政策带来的实惠。
医保管理实施方案 12
一、成立专项排查工作领导小组
为确保专项排查工作按时完成，成立专项治理工作领导小组。领导小组名单如下：
组长：xxx
副组长：xxx
成员：xxx
二、排查内容
重点排查20xx年1月1日以来区内定点医疗机构通过以下方式违规骗取医保基金的行为：
（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院，从而骗取医保基金的。
（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的`。
（三）小病大治。对如腔隙性脑梗死、颈（腰）椎间盘突出等住院患者，医院不按实际诊断和疾病转归，违反诊疗规范实施过度检查、过度用药、过度诊疗、违规收费等手段骗取医保基金的。
三、排查对象
区内所有定点公立医院（含镇街卫生院）、民营医院以及部分村级卫生室。重点排查平时举报线索集中的、专项治理行动中发现违规问题较多的定点医疗机构。
四、排查方法
（一）通过医保结算系统。一是筛查出20xx年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据；二是重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据。
（二）采取现场核查、病历审查、电话（或走访）调查等方式对疑似数据进行逐一排查。
（三）各医疗机构结合20xx年医保基金专项治理工作，根据本次重点排查内容先行自查，区医保局从12月21日开始组织人员开展专项督查。
五、工作要求
（一）各医疗机构要高度重视此次专项排查工作，成立排查专班，迅速开展自查自纠，严格规范住院收治管理、严格规范诊疗行为、严格落实价格政策和管理制度，发现问题及时上报区医保局，确保专项排查工作取得实效。
（二）在开展专项排查工作中，排查人员要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。
（三）区医保局对查证属实的违规行为，坚决依法依规从严从重处理，绝不姑息；对相关责任人，依职权分别送移送纪检监察、公安、市场监管等部门处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理；典型案件及时上报上级主管部门通报曝光。
医保管理实施方案 13
为广泛宣传医保电子凭证应用范围及成效，引导参保群众正确使用，快速提升社会认知度，根据《国家医疗保障局办公室关于全面推广应用医保电子凭证的通知》和省医保中心《关于全省推广应用医保电子凭证工作的通知》要求，结合我市实际，制定本活动方案。
一、组织领导
成立xx市医保电子凭证宣传推广工作领导小组，具体如下：
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设办公室。办公室设在市医保中心，负责具体的组织协调和检查督导等工作，由xx兼任办公室主任，xx津为办公室成员。
各县（市）局、各区分局分别成立相应组织。
二、活动时间
本次开展医保电子凭证应用集中宣传推广活动的时间为：xxxx年xx月xx日至xx月xx日。
三、宣传重点
重点宣传医保电子凭证“是什么、干什么用、去哪儿申领、怎么激活、如何使用及使用中的注意事项”等基本内容。
四、宣传方式
采用灵活、生动、多样、有针对性的宣传方式，通过新闻媒体报道、自媒体信息推送、走进医院社区、现场发放宣传单、举办培训会等形式，全方位宣传医保电子凭证应用工作。
（一）平面媒体。在《xx晚报》刊发专题报道，集中宣传我市医保电子凭证应用建设运行及活动开展情况，营造活动的良好氛围。（市医保中心和智慧医保办负责）
（二）网络媒体。在市医保局官网、xx医保微信公众号、越牛新闻APP、xx网、xxE网等网站和移动终端开展政策宣传。（市医保局办公室负责、医保中心和智慧医保办配合）
（三）宣传培训。对医保经办机构、政务电话咨询机构、定点医药机构等相关人员开展集中培训，培训一批宣传骨干，把宣传工作做细做实。（市医保中心负责）
（四）窗口宣传。市医保经办机构制作一批申领激活医保电子凭证的宣传物料和宣传折页，放置、张（粘）贴在办事大厅、办事窗口等场所；各合作金融机构分别制作本系统宣传单（事前经市医保局审定），用于在各银行网点窗口及社区、学校、医院、商场等场所发放。（市医保中心及合作金融机构分别负责）
（五）“四进”活动。根据市医保局的统一部署和联系协调，由各合作金融机构分别派业务人员进社区（村）、进医院、进学校、进商场，普遍开展现场咨询，发放宣传资料。（市医保中心负责统筹安排、越城分局配合，各合作金融机构具体负责地推）
各区、县（市）医保局同步在本地媒体和社区（村）、医院、学校、商场开展宣传。
五、有关要求
（一）强化活动组织。各地医保部门及各合作金融机构要统筹安排好大型宣传和日常性宣传活动、网上宣传和网下宣传，做到相互响应，形成声势。各定点医疗机构要全力配合、主动作为，积极引导参保病人申领激活并使用医保电子凭证。
（二）明确目标任务。各地要加强工作统筹，特别是结合xxxx年度城乡居民医保集中参保缴费，同步进行医保电子凭证推广应用动员部署工作。到今年年底，各统筹区务必确保xx%以上、力争达到xx%以上的`参保人员激活医保电子凭证；所有定点医药机构均可使用医保电子凭证结算支付。
（三）加强协调沟通。各地医保部门要建立宣传工作协调机制和工作小组，统一宣传口径，及时跟进对属地定点医药机构、基层尤其是村（社区）宣传内容的指导，加强沟通、集中力量、合力推进。
（四）搞好活动总结。及时总结宣传活动的经验和成效，留存每项活动的摄影、摄像内容，收集整理相关意见建议。各区、县（市）及各合作金融机构活动开展情况及相关资料于xx月x日前一并报市医保中心。
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医院医保管理制度04-01
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